截肢评分系统在毁损肢体治疗决策中应用.docVIP

截肢评分系统在毁损肢体治疗决策中应用 　　毁损肢体（mangled extremity）的定义是创伤引起肢体软组织、骨、神经及血管至少3个系统的损伤[1]。近年来随着对肢体创伤的评估、复苏、护理及软组织移植等技术的进步，毁损肢体的截肢率大大降低。尽管如此，毁损肢体应选择保肢还是截肢一直是困扰包括患者本人、家属及创伤外科团队的一个决策难题。虽然患者本人更容易接受保肢而不是截肢[2]，但强调过度保肢反而使得部分患者遭受不必要的生理、精神、经济及社会负担，增加因并发症而再次住院次数，并最终不可避免地接受二期截肢手术[3]。截肢评分系统的产生在一定程度上能帮助创伤外科团队更加自信地处理毁损肢体。笔者结合近年来的文献对各个截肢评分系统及其在肢体毁损中的应用、优点及局限性作一综述，旨在为急诊处理毁损肢体提供参考。 　　1 截肢评分系统 　　影响毁损肢体截肢的危险因素包括局部和全身因素。前者主要指皮肤、软组织（血管、神经、肌肉）及骨骼的损伤严重度与肢体缺血时间，后者包括休克、年龄、并存疾病等[4]。通过对以上参数进行适当划分与取舍并予评分产生了目前主要的6种截肢评分系统：毁损肢体严重性评分（mangled extremity severity score，MESS）[5]、Hannover骨折评分（hannover fracture scale，HFS）[6]、毁损肢体综合征指数（mangled extremity syndrome index，MESI）[7]、预测保肢指数（predictive salvage index，PSI）[8]、保肢指数（limb salvage index，LSI）[9]及NISSSA评分[10]（表1）。其中，MESS评分因简便、客观、准确性高而得到广泛的认可[11-14]。现在因为外科治疗的进步及更好的团队合作，MESS在7～9分时也可以尝试保肢[13]。NISSA评分强调足底感觉的丧失，并将软组织损伤和骨损伤分开进行评分，其预测截肢的敏感性及特异性优于MESS评分。 　　2 截肢评分系统的局限性 　　由于各个评分系统大多建立在小样本回顾性资料的基础上，而大样本回顾性研究与前瞻性研究表明各种评分系统预测截肢的敏感度存在很大差异，且不能准确预测保肢者的功能结局[15-17]，因此近年来损伤评分系统饱受各种争议。大多数预测指标被批主观、复杂及难以广泛使用，故其实用性和适用性受到一定的限制。 　　2.1 MESS评分 　　Brown等[18]的关于在伊拉克与阿富汗战争中受伤的英国士兵的调查研究表明MESS评分并不能帮助做截肢的决定。也有学者批评MESS的主观性，如高能量损伤与更高能量损伤的判断带有主观因素。大样本研究中MESS评分预测截肢的敏感性下降[19-20]。虽然MESS评分较其他方法更简单，但有些指标的评分也可能不能立即给出，如有些患者年龄可能未知[21]。此外，小于30岁和30～50岁的危险差别是否不同目前并不清楚[22]。 　　2.2 HFS评分 　　该评分主要的不足是评分参数太多，不能用于急诊情况下的决策，一些指标如骨折类型、骨缺损及神经损伤的量分判断需要在手术室中进行。 　　2.3 MESI评分 　　该评分将上下肢毁损伤放在一起研究，而实际上二者截肢指征不同。Roessler 等[21]认为MESI评分非常复杂，需要知道患者确切的损伤情况，而许多信息在急诊室和手术室并不能得到。例如，在没有进行深入探查时神经损伤是挫伤（1分）还是撕脱（3分）是不可能判断的。再如ISS评分（赋予1～3分）需要等到患者所有的损伤情况明确时才能得到计算。因此，如患者的信息不全，则在前瞻性使用时就得不到准确的评分值，难以下定该不该截肢的结论。此外，MESI中的有些成分是主观的，因此结果判断在不同的观察者便会不同，其复杂性难以常态化使用。该评分对缺血时间给的分值太少，而如果缺血超过6 h，保肢的预后差、并发症高[23]。 　　2.4 PSI评分 　　实际上，大样本研究PSI评分的敏感性和特异性远远达不到Howe等述及的水平[8-21]。同MESI一样，有些指标信息也不能快速获得。例如，在有多发骨折和足背动脉搏动消失时，判断血管损伤是膝上、膝部、膝下抑或是多部位则非常困难。此外，骨与肌肉损伤的分级实际上无法量化。 　　2.5 LSI评分 　　LSI评分的缺点之一是需要繁琐而仔细的术中评估神经和动脉损伤情况。因此在急诊决策时很难得以应用[24]。另外，皮肤损伤仅给予0分（清洁的裂伤）和1分（污染的伤口，需要皮肤移植），显然这并不能描述软组织损伤的严重性。 　　2.6 NISSA评分 　　该评分引来的批评是在急性期过于强调足底感觉的丧失，而后者常常是胫后神经失用症的表现[22]。超过一半的起初