医疗废弃物共同清除机构设立许可申请书-全国医疗废弃物处理网.DOC

PAGE PAGE １ 共同清除設立許可申請書 醫療廢棄物共同清除機構設立許可申請書 茲依「醫療廢棄物共同清除處理機構管理辦法」之規定，申請醫療廢棄物共同清除機構設立許可，並檢附下列文件壹式10份： □1.設立及營運資金之證明文件（附件ㄧ） □2.醫療機構、醫事檢驗所名冊及共同關係等相關資料。但以股份有限公司方式設立者，並應檢具投資名冊及其各該投資比例等證明文件（附件二、附件三） □3.醫療廢棄物清除設施及工具配置說明書（附件四） □4.清除設施用地之相關證明文件（土地登記簿謄本、地籍圖騰本、土地使用清冊、土地使用同意書） □5.醫療廢棄物處理及最終處置方式 □6.營運管理計畫說明書（附件五） □7.財務計畫書（附件六） □8.其他經本署指定或相關法令規定之文件 此致 行政院衛生署 籌辦單位負責人： （簽章） 申請日期： 年 月 日 籌辦單位名稱 電 話 ( ) 地 址 傳 真 ( ) 負 責 人 姓 名 電 話 ( ) 地 址 傳 真 ( ) 身份證字 號 主任管理員 姓 名 電 話 ( ) 地 址 傳 真 ( ) 身份證字 號 專業證書字號 資 本 額 總金額： 元 □醫療機構及醫事檢驗所投資總金額： 元，佔 ﹪ □其他業者投資總金額： 元，佔 ﹪ 參與共同清除機構之投資者名冊如附件二 參與共同清除機構之投資廠商資料如附件三 清除設施用地地點 廠 址 地 號 土地使用分區 或用地分類 附件一 財務保證承諾書 (申請機構名稱) 資本額為新臺幣 元，財務健全，並承諾於申請營運許可證前取得下列往來銀行之財務保證證明文件。 銀行名稱： 用 用 印 申請機構負責人： 簽名 申 請 機 構： 中 華 民 國 年 月 日 附件二 參與共同清除機構之投資者名冊 單位：仟元 項次 出資機構名稱 負責人 投 資 金 額 投 資 比 例 病床數 廢棄物量（公斤/月） 地 址 電 話 一般性 感染性 其他 （） （） （） （） （） （） （） （） （） 註：病床數資料，請依當地衛生主管機關核准開業登記之許可病床數填列。 第 頁，共 頁 （請附開業執照影本）（本表不敷使用時，請自行影印） PAGE ５ 共同清除設立許可申請書 附件三 參與共同清除機構之投資廠商資料 機構名稱 營業登記證號碼 營業種類 統 一 編 號 資 本 額 萬元 投 資 金 額 公 司 地 址 負責人 姓名 職稱 身份證字號 地址 電 話 傳 真 聯絡人 姓名 職稱 身份證字號 地址 電 話 傳 真 公司印章 負責人印章 （本表不敷使用時，請自行影印） 附件四 醫療廢棄物清除設施及工具配置說明書內容 一、清除設施及工具之名稱、數量及容量、型號、清運功能說明。 二、清除設施及工具之配置圖說明。 附件五 營運管理計畫說明書內容 一、營運組織與架構（含人力分析及組織運作）。 二、廢棄物清運規劃及進出管制措施（廢棄物進出管理流程與記錄）。 三、營運成本（含設置成本、資金來源及償還方式）。 四、關廠（場）計畫說明書（關廠可能因素、人員遣散辦法、財務處理方法、廢棄物清除及廠址清理計畫）。 附件六 財務計畫書內容 一、資金籌措方式。 二、維護管理費用分析。 三、清除費率計算與收費標準說明。 四、營運效益分析。 註：財務計畫書內容，請以未來五年之規劃內容撰寫。