浅析股骨粗隆间骨折诊疗的方案修正.doc

股骨粗隆间骨折诊疗方案（2011版） 一、定义及概况：参照《骨与关节损伤》 定义：股骨粗隆部骨折系指由股骨颈基低至小粗隆水平以上部位的骨折，包括粗隆间骨折，大粗隆骨折和小粗隆骨折，其中常见者为粗隆间骨折。股骨粗隆间骨折的发生率与股骨颈骨折相同，而患者的平均年龄则稍后于股骨颈骨折的患者，由于粗隆部的血运丰富，无论何种类型的骨折，均极少不愈合，即使不处理亦可愈合，主要的问题是常遗留有髋内翻、下肢外旋和短缩畸形。 二、诊断标准： (一)中医诊断： 1、中医诊断标准（ZY/T001.1-94） ⑴有外伤史。 ⑵多发于老年人。 ⑶髋部疼痛，肿胀明显，大粗隆处压痛，功能障碍。 ⑷X线摄片检查可明确诊断及类型。 2、证候分类： ⑴顺粗隆间型：伤肢有短缩，内收，外旋畸形，骨折线自大粗隆顶点开始，斜向内下方行走，达小粗隆部。 ⑵反粗隆间型：伤肢有短缩，外展，外旋略形，骨折线自大粗隆下方斜向内上方，达小粗隆的上方。 （二）西医诊断 1、西医诊断标准（全国高等学校教材《外科学》第7版，主编：吴在德、吴肇汉，人民卫生出版社出版）： ⑴外伤史。 ⑵转子区出现疼痛，肿胀，瘀斑，伤肢不能活动。 ⑶检查发现转子间压痛，伤肢外旋畸形明显，达90°，有轴向叩击痛，测量可发现伤肢短缩。 ⑷X线摄片可明确诊断、骨折类型及移位情况。 2、病情程度分级标准（Evans分型法）： ⑴I型：单纯无移位骨折 ⑵II型：单纯有移位的骨折，可有小转子撕脱，但股骨距尚完整。 ⑶III型：合并小转子骨折及股骨距骨折，有移位，常伴有后部的粉碎骨折。 ⑷IV型：合并大小转子间骨折，并可伴有股骨颈和/或大转子冠状面爆裂骨折。 ⑸V型：为大转子下外向小转子内上行走的反转子间骨折。 三、治疗方案： （一）中医治疗： 1、无移位骨折：患者卧床休息将患肢置于外展30°——45°中立位，可在患足穿一丁字鞋，亦可用轻重量的皮肤牵引固定6——8周，局部外敷中药（院内制剂），小夹板外固定，其方式：外侧小夹板上端超过髂嵴，下端到达足踝部，前侧夹板上端至腹股沟，下端至髌骨上缘，内侧夹板上端到达大腿根部，下端至髌骨上缘水平， 后侧夹板上端至臀横纹，下端超过膝关节至小腿中端，四块夹板两端及骨突部均放置适应垫，四块夹板用三道扎带固定后再用绷带缠绕，近端用“8 ” 2、有移位骨折： （1）手法复位：以右侧股骨粗隆骨折为例，患者仰卧位，第二助手站于患者患侧，双手掌放于两侧髂前上棘固定骨盆，第一助手骑跨于患者右下肢，并将右小腿下段夹于胯下，以右手前臂握其腘窝，左手握于患者右小腿上段，使膝、髋屈曲90 °，术者位于右髋外侧，用右手掌根放于大转子顶部向下推挤大转子顶部，同时嘱第一助手向上牵引并利用杠杆原理，纠正短缩畸形，然后在持续轴向牵引的同时徐徐伸髋、伸膝、内旋、外展45°中立位以纠正成角畸形，并使骨折面紧密接触，复位后做手掌试验，如患肢外旋畸形消失，表示已复位。 （2）小夹板外固定：外侧小夹板上端超过髂嵴，下端到达足踝部，前侧夹板上端至腹股沟，下端至髌骨上缘，内侧夹板上端到达大腿根部，下端至髌骨上缘水平， 后侧夹板上端至臀横纹，下端超过膝关节至小腿中端，四块夹板两端及骨突部均放置适应垫，四块夹板用三道扎带固定后再用绷带缠绕，近端用“8 ”字绷带过腰固定，患肢“丁字鞋”防旋制动，固定8— （3）牵引：可纠正残余移位及固定的作用，根据具体情况给予行患肢持续皮牵引，重约3KG，或胫骨结节或股骨髁上骨牵引，重量根据患者体重1/7——1/8，牵引时间6—8周。 （4）中药外敷：外固定前采用院内制剂散寒活血止痛散外敷患处，二日一次。 3、药物治疗： 早期（骨折后１——２周）使用院内制剂损伤初期合剂40ml Tid、复方三七消肿胶囊1.6 Tid以活血化瘀、消肿止痛；也可使用三七片2-3片Tid、中药汤剂桃红四物汤煎服，100ml Tid，活血化瘀，消肿止痛等。 中期（骨折后3——6周）使用损伤中期合剂40ml Tid、接骨疗伤胶囊1.6 Tid以活血化瘀、舒筋活洛、接骨续筋；也可使用接骨片或伤科接骨片等中成药内服；中药汤剂接骨续筋汤煎服，100ml Tid，接骨续筋等。 后期（骨折6周以后）使用损伤后期合剂40ml Tid、龟甲健骨胶囊0.8 Tid以补益肝肾、强壮筋骨；可使用六味地黄丸口，汤剂可给予补中益气汤煎服，100ml Tid，补益肝肾等。 对高龄病人可直接行中期或后期药物治疗。 （二）、手术治疗 1、明确诊断，确定手术指征 术者必须全面掌握病史、临床表现和影像、化验检查资料，包括：髋正位片、胸片、血常规、大便常规、小便常规、输血前免疫全套、血生化、心电图。将资料归纳分析后得出明确的诊断，并复验入院诊断是否正确，提出有力的手术指征。 2、术前综合评估 在确定患者是否需要手术治疗后，需要对患者进行术前综合评估，评价手术的风