青州市金牛恒基钙业有限公司“3.14”中较大事故调查报告.docxVIP

青州市金牛恒基钙业有限公司“3.14”中毒较大事故调查报告 发布日期：2014/12/8 16:25:29 2014年3月14日凌晨1：10左右，青州市金牛恒基钙业有限公司年产20万吨节能环保石灰窑生产线发生一起一氧化碳中毒事故，造成3人死亡、2人受伤，直接经济损失300余万元。 事故发生后，省人民政府、潍坊市人民政府领导高度重视，作出批示，对事故救援和调查处理提出具体要求。省、市安全生产监督管理局派员赶赴事故现场，指导事故调查和善后等工作。 根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府第236号令)等有关法规的规定，潍坊市人民政府委托市安监局牵头成立由市安监局、市监察局、市总工会、市化工建材行办、青州市人民政府、青州市公安局等单位有关人员组成的事故调查组,并邀请潍坊市检察院派员参加。 事故调查组按照实事求是、尊重科学的原则，坚持“四不放过”，依法依规开展了事故调查，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、事故发生单位概况 青州市金牛恒基钙业有限公司于2011年3月4日在青州市工商行政管理局注册成立，公司类型为有限责任公司，公司位于青州市王府街道办事处牛角村北山，法定代表人常佰华，注册资本人民币1000万元。经营范围: ⑴前置许可经营项目：建筑石料用灰岩露天开采，2012年7月20日取得山东省安全生产监督管理局颁发的《安全生产许可证》；⑵一般经营项目：建筑石料用灰岩、石灰加工销售，建材销售。该公司年产20万吨节能环保石灰窑生产线于2011年3月份正式开工建设，2012年12月份试运行生产，安装4座直径7.5米、高42米的窑炉。该生产线实行自主经营，独立核算，自负盈亏的承包经营模式，现有职工35人。 该公司年产20万吨节能环保石灰窑生产线采用HCZHJ型智能石灰烧结系统，是传统燃煤立窑和“土窑”的替代品（符合国家产业政策），运用国际先进水平的新型回转窑（预热器＋回转窑＋竖式冷却器）煅烧活性石灰以达到提高产品质量、环保节能的目的。该系统主要由窑炉、卸灰托板机、鼓风机、引风机、出灰机、物料输送系统等设备组成，生产过程中，将直径8－10cm的石灰石及煤按照一定的比例混合装入微机配料斗，经皮带输送机输送至提升斗，经提升机提升至窑顶后均匀倾入窑内煅烧，煅烧后生成的石灰在窑底内出口经出灰机泄灰至料口，出窑后进入封闭式传送带输送至成品灰库（工艺流程见附件5）。该系统在生产过程中，未燃烧充分的煤炭与石灰结块容易将出灰口堵塞，需人工清除，该处是个密封的空间，未燃烧充分的煤炭产生的一氧化碳气体容易在此集聚，在此处除渣作业时应执行有限空间作业安全管理相关规定，遵守“先通风、再检测、再作业”的原则，现场作业人员应携带便携式报警设备、佩带正确的劳动防护用品、且要有1人监护。 二、事故发生经过和事故救援情况 2014年3月13日24：00左右，控制室负责3、4号窑炉监控操作的操作员闫惠英，通过监控发现员作4号窑炉内窑底炉渣已满，需要清理，用对讲机通知除渣工田百武去清理。根据控制室指令，除渣工田百武到4号窑炉内出灰口处清理炉渣。大约10分钟后，控制室操作员闫惠英通过监控看不到田百武，向现场生产技术负责人唐曾祥汇报，唐曾祥考虑到可能发生事故了，就组织生产一线职工张孔水、王有禄、李广勤等人前往救援。张孔水、王有禄两人先后进入窑炉内，此时田百武已经中毒晕倒，在救援过程中张孔水、王有禄、唐曾祥、李广勤相继中毒。后续赶到现场的年产20万吨节能环保石灰窑生产线过磅工人高建原、生产经理尚永法、实际控制人常佰华等人携氧气袋等防护设备将中毒人员抢救出现场，并拔打了“120”急救电话，救护车将田百武、张孔水、王有禄、唐曾祥、李广勤送往潍坊益都中心医院抢救，田百武于14日凌晨3：00左右，张孔水、王有禄于14日上午9：00左右经抢救无效死亡，唐曾祥、李广勤病情稳定，无生命危险。 三、事故发生的原因和性质 事故调查组根据现场勘验和对有关人员的调查分析认为，发生事故的原因有以下几个方面： (一)直接原因 年产20万吨节能环保石灰窑4号窑炉在运行过程中，未燃烧充分的煤炭与石灰结块共同下落到石灰窑底部，产生一氧化碳气体集聚，除渣作业人员未对作业现场进行有毒有害气体检测，未正确佩戴劳动防护用品进入4号窑炉内出灰口处清理炉渣，是导致一氧化碳中毒事故发生的直接原因。 (二)间接原因 1．违章指挥、应急救援不当。该公司未制定有限空间作业方案，未按规定对进入有限空间除渣作业办理作业票证，未安排人员实施监控，未对有限空间有毒气体进行检测，落实有限空间作业安全规程不到