八全科医疗居民健康档案(医学课件).pptVIP

居民健康档案是记录与居民有关的系统性资料。 传统健康档案---以疾病为导向的病历记录 全科医疗健康档案---以问题为导向的病历记录， 还包括以预防为导向的健康检查记录等资料；除 个人健康档案外还建有家庭和社区健康档案。 ★4、病情进展记录： 以病情流程表来记录见书103页表8-5和表8-6，包 括病情指标变化记录，根据特殊疾病拟订项目 症状、体征、检验指标、行为变化、心理检测 等 ▲6、周期性健康检查记录 概念：是根据不同年龄、性别、职业，针对 社区的主要健康问题和健康危险因素，为个 人设计的终生性的定期健康检查，运用格式 化的健康检查表。见书105页表和106页表。 ▲4、家庭生活周期健康维护记录 全科医疗实施预防为导向的家庭生活周期 健康管理，制定家庭生活周期健康维护表见 书110页。 5、家庭功能评估记录 采用APGAR家庭功能评估问卷（见第四 章） 谢谢！ * * 第八章、全科医疗的居民健康档案 ▲ 第一节、全科医疗居民健康档案要求 （一）真实性 （二）科学性 （三）完整性 （四）连续性 （五）可用性 第二节 个人健康档案 一、★个人健康问题记录 采用以问题为导向的病历记录 缩写POMR( problem oriented medical record )，比传统的疾病记录（DOMR）更全面 该记录方式被美国家庭医疗规定采用 1、基本资料：见书100页表 ① 人口学资料：年龄、性别、职业、婚姻、民族、 社会经济状况、教育程度、医疗费用类型等 ② 健康行为资料：如烟、酒、饮食习惯、就医行为、卫生习惯、行为与气质类型、医疗知识等 ③ 临床资料：如主诉、现病史、过去史、个人史、 各种检查结果、心理评估资料等 ★2、健康问题目录： 问题目录：于档案首页，表格式，以发生先后排列 分栏：主要问题目录、暂时性问题目录 主要问题—多为慢性问题及未解决问题（书101页） 暂时问题—急性问题（书101页） 记录体例：发生时间、主要问题、解决的结果和时间 问题：不同时段影响健康的异常情况（社会、家庭、 环境、心理、疾病等问题） ★3、健康问题描述见书101页 问题描述是POMR的核心部分 将每个问题依序号顺序以SOAP形式描述 S： ( subjective data ) O： ( objective data ) A： ( assessment ) P： ( plan ) SOAP描述法： S：主观资料—即主诉、症状、病史、家族史等 O：客观资料—体检、实验室检查、生理学资料、 心理行为测量结果、病人态度行为等 A：评估—诊断、鉴别诊断、与其他问题关系、问 题轻重及预后等（最重要困难） P：计划—诊断计划、治疗计划、病人指导等 ▲5、转诊 (会诊) 记录（双向转诊单） 病人姓名、性别、年龄和转诊时间 病人主诉、简要病史、体检、辅助检查结果 初步诊断、治疗情况 病人现在情况、存在的主要问题 第三节 家庭健康档案（概念见书106页） ▲主要包括四个方面：一、家庭基本资料 位于家庭档案前部，反映与家庭健康有关的基本内容 内容、设置、填写格式（表8－3） ▲二、家系图： 表示家庭结构及健康状况（格式见图8－l） 内容： 1．家庭三代或三代以上人的关系 2．家庭成员姓名 3．家庭成员出生年或年龄、死亡年或年龄、死因 4．家庭成员主要健康问题，可采用标志 5．标出生活在一起的家庭成员 6．结婚或离婚的时间 7．同代人在图中应按出生先后自左向右排列 图8-l：6口之家组合关系，比文字说明明了简单 父母、一子一女 子已婚，与父母同住，生一男 数字为出生年份 女未婚，与父母同住， 家系图符号和范例 患者李家老三李名 ,2005 年诊断2型糖尿病；其父69岁死心梗；母亲1992年诊断糖尿病；他与妻、儿、岳母住一起 1．家庭三代或三代以上人的关系 2．家庭成员姓名 3．家庭成员出生年份或年龄 4．注明死亡年份或年龄、死亡原因 5．主要健康问题，采用标志 6．标出生活在一起的家庭成员 7．结婚或离婚的时间 8．同代人按