附录B款项付予银行授权书医疗券计划疫苗资助计划及院舍防疫注射.DOCVIP

附 錄 B 款 項 付 予 銀 行 授 權 書 醫療券計劃、疫苗資助計劃及院舍防疫注射計劃 登記參考編號： ( 註 A ) 1. 執業地點（1）名稱及地址 ： ( 註 B ) 執業地點（2）名稱及地址 ： 執業地點（3）名稱及地址 ： 執業地點（4）名稱及地址 ： 執業地點（5）名稱及地址 ： 第 1 部分 ─ 銀行資 料 ( 註 C ) 銀行 分行 銀行帳戶號碼 ( 註 D 及 E ) 銀行編號 分行編號 帳戶號碼 銀行帳戶英文名稱 第 2 部分 ─ 聲明 我／我們同意 ─ 銀行向香港特別行政區政府( 下稱「政府」)表示收到政府把任何款項存 入上述帳戶的證明，足以代替我／我們收到政府有關款項的證明。 DH_eHS(S)003(08/16) 1 我 ／ 我 們 在 本 表 格 內 填 報 的 任 何 資 料 ， 並 不 代 表 政 府 有 責 任 把 任 何 款項存入上述指明帳戶(下稱「帳戶」)，或把款項存入帳戶以支付我／我們任何一位政府可能要支付的任何款項。 無 論 屬 於 何 等 理 由 ， 倘 銀 行 未 獲 足 夠 資 料 確 定 收 款 的 帳 戶 ， 以 致 有 任何 款 項 在 未 收 到 進 一 步 資 料 之 前 暫 停 支 付 ， 政 府 並 不 負 責 我 ／ 我 們 在政 府 存 款 或 嘗 試 存 款 時 因 帳 戶 未 能 如 期 收 到 款 項 所 遭 受 的 任 何 損 失 或不便。 倘在 申 請 表 格 第 一 部 分 列 明 登記 的 計 劃 下 有 政府 多 付款項 的 情 況 ， 我／我們各人承諾將多收的款項退回政府。 由 申請人填寫 由 醫療機構填 寫 公司印章 獲醫療機構 授權的認可簽署 簽名 姓名(正楷) 獲授權簽署 人姓名( 正楷) 香港身份證號碼 職位 電話號碼 日期 電話號碼 日期 附註 倘 若 申 請 人 已 通 過 醫 健 通 ( 資助 ) 系 統 提 交 資 料 ， 這 編 號 可 於 系 統 中 查閱。否則，申請人應把這欄留空。 如你不同的執業地點有個別的銀行戶口，請填寫個別表格。 在 遞 交 本 表 格時 ， 須 附 交 一 份 顯示 銀 行 帳 戶 全 名 和號 碼 的 銀 行 信 件 ( 例如 ： 銀行結 算單 ) 的 副 本 。 如 銀 行信 件 與 申 請 人 有 關， 該 副 本 須 由 申請人 核 證 為 真 實 的 副 本 。 如 銀 行 信 件 與 醫 療 機 構 有 關 ， 該 副 本 須 由 於「款 項 付 予銀 行 授 權書 」 第 2 部 聲明 中獲 醫 療 機構 授 權 的簽 署 人 經核證為真實的副本。 在填 寫 第 1 部 分時 ，切 勿 在 一空 格 內 填寫 超 過 一個 字 或 一個 數 字 。倘因 篇 幅 所 限 而 未 能 在 行 末 填 寫 一 個 完 整 的 詞 彙 ， 須 在 下 一 行 填 上 整 個詞彙。 如未能確定銀行編號，請向有關銀行查詢。 DH_eHS(S)003(08/16) 2 有關收集個人資料的目的 收集資料的目的 衞生署所獲得的個人資料，會用作下列一項或多項的用途： 處理有關登記申請表格第一部分列明的計劃的申請、付款，以及執行和監察申請表格第一部分列明的計劃； 作統計及研究用途；以及 作法例規定、授權或准許的任何其他合法用途。 你在 此 表 格 上 所 提 供 的 個 人 資 料 乃 自 願 性 質 ， 如 果 你 不 提 供 充 份 的 資料，我們可能無法處理你的申請。 資料轉交的類別 根據上述第 1 段所述的目的，你所提供的個人資料，主要是供衞生署內部使用，但有需要時，也會轉交其他政府決策局和部門、各個專業監管管理 局及委員會以及其他機構。 查閱個人資料 根據個人資料（私隱）條例第 18 及 22 條以及附表 1 第 6 項保障資料原則，你有權要求查閱及更正你的個人資料，而進行查閱資料的要求，可能 須收取費用。 查詢 查詢有關所提供的個人資料，包括進行查閱及更正，可以向衞生署有關辦事 處的人員提出： 註冊醫生 ： 九龍亞皆老街 147C 號二樓疫苗計劃辦事處行政主任電話號碼：2125 2125 其他專業 的 醫療 服務 提供者 ：香港中環九如坊 1 號中區健康院一樓醫療券組行政主任電話號碼：3582 4102 DH_eHS(S)003(08/16) 3