抗血小板药物的安全性跟消化道损伤的防治策略.pptVIP

背景 目前小剂量阿司匹林（75~325mg）广泛用于冠心病、脑血管病和外周动脉疾病的治疗。 尤其对ACS和DES的患者更强调双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷） 目前美国约有5000万患者服用阿司匹林，PCI术后接受双抗的患者120万。 国内尚缺乏小剂量阿司匹林使用情况的大规模流行病学调查资料，因PCI而需要双抗的患者2005年登记数量为10万，2008年约为16万。 血小板的生理功能 1.血小板的功能主要是促进止血和加速凝血，同时血小板还有维护毛细血管壁完整性的功能。 血小板在止血和凝血过程中，具有形成血栓，堵塞创口，释放与凝血有关的各种因子等功能。 2.因此，发生出血是抗血小板药物的副作用。 研究表明，阿司匹林可使消化道损伤危险增加2~4倍。 对老年患者PCI术后双重抗血小板治疗的3个月随访发现，90%的患者至少存在1种消化道损伤。 抗血小板药物存在消化道出血 阿司匹林抗栓作用机理 内皮细胞 血小板 阿司匹林的血浆半衰期是15～20分钟，在进入体循环前被快速分解为水杨酸和乙酰基。 阿司匹林可使COX丝氨酸位点乙酰化从而阻断催化位点与底物的结合，导致COX永久失活，血小板生成TXA2受到抑制。 血小板没有细胞核不能重新合成酶，血小板的COX一旦失活就不能重新生成，因此阿司匹林对血小板的抑制是永久性的，直到血小板重新生成 内皮细胞是有核细胞，cox可不断再生，失去活性可在数小时内重新合成，被阿司匹林抑制后能完全恢复。 阿司匹林大剂量高频率给药将抑制内皮细胞的COX再生， 影响前列环素合成，进而导致胃黏膜受损，增加出血。 抗血小板药物所致消化道损伤的临床表现 阿司匹林的不良反应以消化系统为主，其中以上消化道损伤常见。 1．常见症状：可出现恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等。 2．常见病变：食管炎、消化道糜烂、溃疡、威胁生命的消化道出血及穿孔，以及较少见的肠膜样狭窄等。 3.阿司匹林所致溃疡的特点：有用药史；老年女性多；多为无痛性；胃溃疡较十二指肠溃疡更多见；易发生出血穿孔。 抗血小板药物所致消化道损伤的特点 1. 发生时间：服药后12个月内为消化道损伤的高发阶段，3个月达高峰。 2. 与剂型的关系：尽管肠溶片较非肠溶片对胃黏膜的直接损伤作用明显降低，但还没有临床证据表明应用泡腾片或肠溶片能明显降低阿司匹林消化道损伤的危险。 3.阿司匹林出血呈剂量相关： Serebruany等[37]对31项RCT研究的192 036例阿司匹林使用者的荟萃分析表明，全身各系统总的出血事件的发生率为： ⑴阿司匹林 100 mg/d时，3.72% （95%CI：3.1%-3.7%） ⑵阿司匹林 100-200 mg/d时，11.31%（95%CI：8.9%-13.2%） ⑶阿司匹林 200 mg/d时，9.8% （95%CI：7.2%-10.8%） 三者比较差异有统计学意义，P0.001 因此，建议阿司匹林长期使用时的最佳剂量为75~100 mg／d。 4．与年龄的关系：老年患者是抗血小板药物消化道损伤的高危人群，年龄越高，危险越大，而抗血小板药物治疗又以老年人居多，且疗效肯定，因此在使用时应权衡利弊。使用小剂量阿司匹林(75 mg／d)的患者消化性溃疡穿孔的发生率：≤65岁者为1．1％；65岁者为10．7％。 5．与幽门螺杆菌(Helicobacterpriori，Hp)感染的关系：Hp感染可加重阿司匹林的消化道损伤作用。Yeomans等151对187例服用阿司匹林(75—325 mg／d)患者的研究表明，Hp感染者发生十二指肠溃疡的OR值为18．5，发生胃溃疡的OR值为2．3，提示Hp感染显著增加服用阿司匹林患者发生十二指肠溃疡的危险性。因此，在开始长期抗血小板治疗之前，如有条件建议患者应检测并根除Hp。 长期抗血小板治疗患者消化道损伤的筛查与预防 预防抗血小板药物消化道不良反应 1．识别高危人群：对于65岁以上的老年人，尤其应用双重抗血小板治疗时，建议长期使用阿司匹林的剂量不要超过100 mg／d，急性期抗血小板药物的首次负荷剂量可酌情降低。此外，危险因素还包括：Hp感染，吸烟和饮酒，合并应用NSAIDs或糖皮质激素，联合多种抗血小板或抗凝药，联合应用螺内酯、抗抑郁药物。 抗血小板药物消化道损伤的处理 1．停用抗血小板药物： 发生消化道损伤时，是否停用抗血小板药物需要根据消化道损伤的危险和心脑血管疾病的危险进行个体化评价： 如果患者仅表现为消化不良的症状，可不停用抗血小板药物而给予抑酸药和胃黏膜保护剂； 如患者发生活动性出血，常常需要停用抗血小板药物直到溃疡愈合。 但某些患者停用抗血小板药物会增加血栓事件的风险，如ACS和近期行PCI的患者。 此外，出血及出血导致的血流动力