唐熠达贺丽霞纠正低钠血症缓解心力衰竭系列.pdfVIP

伴低钠血症重症心衰的处理伴低钠血症重症心衰的处理伴低钠血症重症心衰的处理伴低钠血症重症心衰的处理 中国医学科学院 阜外心血管病医院 唐熠达 贺丽霞 杨跃进 重症心力衰竭的临床形态重症心力衰竭的临床形态 各种慢性器质性心脏病有心源性水肿的体 征征 ：：左心衰左心衰 ，右心衰右心衰 ，全心衰全心衰 急性广泛心肌损伤：如急性广泛前壁心肌 梗死；累及广泛心肌受损的急性心肌炎； 扩张型心肌病失代偿期急性发作等 ；尽管 扩张型心肌病失代偿期急性发作等 ；尽管 暂无心源性水肿的体征，但病人有明显的 心动过速动过速 ，可伴随伴随ST段抬高和段抬高和TNI、心肌 酶和酶和BNP的升高的升高 重症心衰伴低钠血症的临床形态 稀释性低钠血症： 有长期使用袢利尿剂病史有长期使用袢利尿剂病史 ，有因果关系有因果关系 心源性水肿+低钠血症 真性低钠血症： 与使用袢利尿剂无因果关系 与使用袢利尿剂无因果关系 无心源性水肿 消耗状态，合并其他营养要素的缺乏 有长期过度限盐历史 有长期过度限 历史 稀释性低钠血症的定义 中国心衰指南：年中国心衰指南： 稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心 衰进行性恶化者衰进行性恶化者衰进行性恶化者衰进行性恶化者 ，，此时钠此时钠此时钠此时钠、、水有潴留水有潴留水有潴留水有潴留 ，，而而而而 水潴留多于钠潴留水潴留多于钠潴留 ，故称高容量性低钠血，故称高容量性低钠血 症，患者尿少而比重低。症，患者尿少而比重低。 心源性水肿＋低钠血症心源性水肿＋低钠血症 稀释性低钠血症的发生背景 1111.. 连续使用攀利尿剂连续使用攀利尿剂连续使用攀利尿剂连续使用攀利尿剂 ：：：：连续多连续多连续多连续多 天使用静脉利尿剂天使用静脉利尿剂天使用静脉利尿剂天使用静脉利尿剂 ，，，，或较长或较长或较长或较长 时间每天口服速尿时间每天口服速尿≥≥60m60mgggg 2.2. 低盐饮食或进食量少低盐饮食或进食量少 对稀释性低钠血症的传统处理观念 治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理 利尿剂抵抗的处理对策：利尿剂抵抗的处理对策： 1.1.呋塞米静脉注射呋塞米静脉注射40 mg40 mg，继以持续静脉滴注，继以持续静脉滴注 （（（ mg/hmg/hmg/hmg/h）（）（）（）（ ⅠⅠⅠⅠ类类类类 ，，AAAA级级级级）））） 2.2.短短期应用小剂期应用小剂期应用小剂期应用小剂量量的增加肾的增加肾的增加肾的增加肾血血流的药物如多流的药物如多流的药物如多流的药物如多巴巴胺胺胺胺 100100～～200μg/min200μg/min（（ⅠⅠ类，类，AA级）级） 对对？不对不对？ 对对对对 ！！！！ Good enough？ NotNotNotNot enoughenoughenoughenough ！！ 合并稀释性低钠血症心衰患者的预后 发生稀释性低钠血症时即时加大静脉利尿 剂剂量，也难以达到理想的利尿效应，并 会加重稀释性低钠血症的程度会加重稀释性低钠血症的程度 ，，并形成利并形成利 尿剂加量→稀释性低钠血症加重→利尿效 应减低→心力衰竭进行性加重的恶性循环 稀释性低钠血症的严重程度是公认的预稀释性低钠血症的严重程度是公认的预 后不良指标 OPTIME-CHF（静脉米力农治疗失代静脉米力农治疗失代 偿性心衰的前瞻性研究偿性心衰的前瞻性研究））的结果显示的结果显示，，血血 钠较低的患者（Na134mmol/L）较血 钠正常者的住院期死亡率明显为高 （（55.9%9% vsvs. 22.3%3%）） 心衰衰患者低钠者低钠血症症的发发生机制机制 HF, CO 肾血流量肾血流量 血浆血管加压素血浆血管加压素 （（AVPAVP ）） RAAS激活 肾远曲小管水份重吸收 醛固酮分泌