四川省绵阳市药品零售连锁企业.docVIP

附件15-1 PAGE PAGE 7 四川省绵阳市药品零售(连锁）企业 筹建申请表 拟建企业名称： 隶属部门（签章）： 企业法定代表人： 企业负责人： 受理通知书编号： 联系人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 四川省绵阳食品药品监督管理局制 药品零售（连锁）企业 筹建申请表填表说明 1、本表“封面”和“拟筹建企业基本情况表”、“应提交及已提交资料表”由申请人填写。 2、隶属企业，指新筹建企业直接隶属的部门、单位或加盟的连锁公司。 3、非企业法人单位填写负责人，有隶属部门的还应填写所隶属部门的法定代表人。 4、注册地址，指药品经营活动场所；仓库地址，指药品储存场所。 5、经营方式 ：指零售或零售连锁。 6、经营类别：请在处方药或甲类非处方药、乙类非处方药栏内填写“是”或“否”字样。 7、经营范围指：中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（不含预防性生物制品），请根据需要填写。 8、本表以及其它申报资料统一使用A4纸，电脑打印或用蓝黑墨水填写均可，填写应准确、真实、完整，不得涂改和空格。若无栏目所设项目时，注明“无此项”。 9、申请人对表中所填内容的真实性承担法律责任。 拟筹建企业基本情况表 企业名称 　 拟注册地址 连锁类型