上海市药品零售企业许可申请表.docVIP

编号： 号 上海市药品零售企业许可申请表 企 业 名 称 隶 属 部 门 企 业 法 定 代 表 人 联 系 人 联系电话 申 请 日 期 年 月 日 组 织 审 查 部 门 （收到申请日期 ） 上海市食品药品监督管理局制  填表说明 一、本表一式一份，报所在地区（县）食品药品监督管理分局。 二、各申请企业必须按照要求填表，并对所填内容的真实性负责。 三、内容填写应准确、完整，不得涂改。 四、所填从业人员应为在岗人员。 五、企业在报送申请表时，将有关证明文件一并附上。 六、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。 七、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。  企业名称 《予以筹建药品零售企业通知书》编号 批准日期 通讯地址 邮编 传真 核准企业类别 零售企业 □ 零售连锁企业总部 □ 零售连锁企业门店 □