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脊柱结核的临床及影像学研究 　　摘要：脊柱结核在骨关节结核中最常见，致残率极高，严重影响患者的生活质量，早期诊断和治疗尤为重要。本文就X线、CT及MRI三种影像学方法对脊柱结核的临床病理特征、影像学特点及鉴别诊断进行综述。 　　关键词：脊柱；结核；影像学诊断 　　结核病是一种常见的传染性疾病，严重威胁着人类健康。近年来，随着器官移植、免疫缺陷性疾病的增加，人口老龄化以及耐药菌株的增加等，结核病的发病率呈明显的上升趋势[1]。骨关节结核是除肺结核外，第二类常见的结核病，约占结核病的3%～7%[2]，多由结核分枝杆菌侵入骨或关节引起的。脊柱结核是骨关节结核常见的类型，约占40%～50%，其发病隐匿，早期临床和影像缺乏特异性，漏诊率、误诊率较高[3]。影像学检查对脊柱结核的诊断与治疗有重要的临床意义，本文就脊柱结核的临床病理特征、影像学特点及鉴别诊断给予综述。 　　1 脊柱结核的临床病理特征 　　脊柱结核可发生于任何年龄，以儿童和青年人居多，中老年亦可患病。发病部位以腰椎最多见，胸椎次之，颈椎及腰骶椎少见[4]。主要临床表现为低热、盗汗、乏力等全身中毒症状，局部常出现活动受限、疼痛、脊柱后突畸形等，约10%的患者可出现截瘫、四肢麻痹等严重的并发症[5]。 　　脊柱结核绝大多数继发于肺结核、胸膜结核或其它脏器结核[6]，结核菌可通过血运、淋巴或邻近病灶直接转移所致，多以血液循环转移为主要形式，是由动脉系统还是由静脉系统播散尚有一定争议[7-8]。由于血行播散的结核杆菌易侵及血运丰富的松质骨，故脊柱结核病变多发生于椎体，椎弓、椎板、横突及棘突很少受累，这与椎体微循环系统解剖有关[9]。脊柱结核的病理主要表现为渗出性病变、变质性病变、增生性病变，常常以某一种或两种病变为主，但多种病变又以不同的比例混合存在，从而导致脊柱结核病理形态的多样性[10]。 　　2 脊柱结核的影像学特征 　　脊柱结核的影像学表现为多种多样，这与其病理学改变的多样性密不可分[11]，其特征性的影像学改变包括：椎体骨质破坏，间盘破坏，椎间隙变窄或消失，椎旁脓肿形成及死骨形成。 　　X线平片简单易行，应用广泛，是诊断脊柱结核常用的检查方法和首选方法，其包括的范围大，可直接观察病变部位、椎体破坏程度，能够直观清晰显示脊柱后突畸形、侧突畸形及椎间隙的狭窄程度，文献报道仅凭X线平片即可确诊90%的脊柱结核[12]。但由于组织分辨率低，同时受到影像重叠及伪影的干扰，且个体间差异，故对细微的椎体骨质破坏、细小钙化等不典型脊柱结核及早期病变不敏感，同时也不能显示椎间盘及椎管内病变受累情况。 　　CT图像清晰，密度分辨率较高，对细小骨质改变的显示有一定的优势[13]，能够清晰显示椎体及附件的解剖结构，观察病变的范围，骨质破坏、增生硬化改变，可真实的评价椎体及椎间盘的破坏程度，了解椎旁脓肿的范围及其对硬膜囊、脊髓的压迫程度，还能准确显示病变内的死骨、钙化及大部分软组织病变。随着多螺旋CT技术的进步，其多平面重建及容积重建可清晰的显示椎间隙异常，并能发现更多的神经根受压、死骨及附件受累情况[14]。 　　MRI是目前公认的脊柱结核诊断最有效的方法，其多平面、多参数成像可清晰的观察椎体、椎间盘及脊髓的病理改变和病变范围，轴位及冠状位成像可早期发现神经根、椎旁软组织及椎管内改变，矢状位有助于观察椎间隙的变窄或消失及病变向椎管内侵犯的情况。何仁建等[15]报道全脊柱MRI检查可获得全面、直观的影像学信息，对脊柱结核病变部位及范围进行空间准确定位。由于MRI对组织内水分子、蛋白含量变化非常敏感，故其能在脊柱结核早期发现病灶、并确定病变范围，文献报道[16]MRI可比常规方法提前4～6个月发现结核病变。随着技术的进步，MRI DWI技术在临床工作中的应用越来越多，其在诊断脊柱结核的灵敏度、特异性及准确性较高。Anik等[17]认为磁共振波谱分析可作为MRI的常规序列，在脊柱结核与转移瘤等骨髓疾病的鉴别诊断方面提供重要的线索。 　　3 脊柱结核的鉴别诊断 　　脊柱结核的诊断具有特征性，主要的影像表现为椎体骨质破坏、椎间隙变窄或消失、椎旁脓肿形成和（或）伴有斑点状钙化灶。当影像不典型时，常需与化脓性脊柱炎、转移瘤、脊柱原发肿瘤及椎体终板软骨炎相鉴别[18]：①化脓性脊柱炎：多起病急，常伴有寒战高热等全身症状，病变进展迅速，早期即可发现骨质破坏、增生硬化，并可形成骨赘或骨桥，椎旁脓肿不明显；②转移瘤：发病年龄较大，多有原发肿瘤病史，骨质破坏多位于椎体后部，常破坏椎弓根，多呈跳跃式分布，椎间盘多不受累，椎间隙基本正常；③脊柱原发肿瘤：主要有血管瘤、巨细胞瘤及恶性脊索瘤等，病变多侵犯单个椎体及附件，且具有特征性改变。如血管瘤CT扫描横断面呈网眼状或蜂窝状改变；巨细胞瘤表现为受累椎