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辽宁中医药大学附属医院中西医结合心内科 张 明 心力衰竭－新世纪的挑战 ?世纪初,Braunwald预言:新千年心脏病医师将面临两大心血管疾病的挑战 ?充血性心力衰竭（CHF） ?心房颤动（Af） 心力衰竭的严峻挑战 根据流行病学统计： ? 西方心衰发病率约2%，年龄超过70岁, 发病率 10 % ? 人群老龄化和心梗存活率增加导致心衰发病率上升； ? CHF病人50%伴有CAD, 75%有高血压； ? 误诊率可高达50%； ? 预后不良:欧美最新流行病学统计：CHF患者1年死亡率43%，5年死亡率90%以上 心力衰竭是二十一世纪心血管临床医学面临的重大课题 问 题 ？ 主要依靠病史、症状、影像资料及医生经验 难以准确诊断 - 特别是早期, 多数病人 ( 60%） 属于NHYA I or II,有或无轻微无确定性的症状) - 症状无法鉴别心源性或非心源性病因 大约50%患者有过不同程度的误诊，医疗资源浪费 不便于对不同患者进行科学治疗和动态观察 BNP—诊断心力衰竭的新指标 ? 2000年11月， FDA通过并批准了新的CHF检测方法—BNP测试 (Biosite, Inc., San Diego, CA) ?许多权威心血管杂志对BNP检测进行了报道 ?The New England Journal of Medicine ?Journal of the American College of Cardiology ?European of Heart Journal ?Circulation ?American Heart Journal ?Clinical Chemistry ?General Cardiology 2004 ACC Consensus ?指南的目的 ?对BNP作用重新评价的重要性为临床提供最新的回顾信息 ?对BNP目前和不远未来的临床应用提供专家共识 共识说明(ACC Consensus Statement) 1 ?24小时测试 ?中心实验室/床旁测试均可， ?采血-结果时间（turn-around-time ，TAT）?60分钟 ?分析结果应考虑到实验室间及生物学的变异，包括性别、肥胖、肾功能等 ?测试结果因检测方法不同而不同，NT-proBNP与生物活性BNP的测试结果不能互变 Biosite Triage? BNP Test Diagnosis BNP用于临床诊断 BNP与病人的行走距离成负相关 加利福尼亚健康中心262例病人的超声心动图与BNP BNP -- 急性呼吸困难的鉴别诊断 急诊室应用BNP诊断充血性心力衰竭 250例呼吸困难患者，30例误诊（急诊室医生不知道BNP结果）；15 例CHF患者漏诊。 BNP 正确诊断率为97% (29 /30)，BNP 加临床信息可正确CHF 伴呼吸困难CHF和COPD病人BNP水平 Rapid Measurement of BNP in the Emergency Diagnosis of Heart FailureAlan S. Maisel et al., N Engl J Med 2002; 347:161-167 多中心，前瞻性研究 1586 位病人 744 位病人呼吸困难由CHF引起 (47 %) 72 位病人伴左室功能不全病史，呼吸困难由非心源性原因引起 (5 %) 770 位病人无CHF (49 %) BNP在100 pg/ml时诊断 敏感性是 90 % 特异性是 76 % 正确率是 83.4 % BNP在50 pg/ml以下的阴性预测价值是 96 % 共识说明(ACC Consensus Statement) 2 ? 用于急诊室呼吸困难诊断： ? BNP水平随年龄而增高，受性别、其它合并疾病和药物的影响，应综合分析 ? BNP100pg/mL时，心力衰竭的可能性极小，阴性预测值达90% BNP500pg/mL时，心力衰竭的可能性极大，阳性预测值达90% ?当BNP水平在100～500pg/mL之间时，下列情况需予考虑：左室功能不全情况稳定导致BNP水平临界升高；慢阻肺所致的右室功能衰竭；急性肺栓塞或肾功能衰竭 共识说明(ACC Consensus Statement) 2: ?病人有心力衰竭而BNP水平正常或在预期值之下， ?肺水肿发生时间小于1～2小时 ?心力衰竭由于左室返流所致，例如乳头肌断裂伴急 性二尖瓣返流 ?肥胖（BMI 30kg/m2） ? 辅助判定心衰严重程度，有助于决定病人是否应该入院，或者转到监护病房，或出院 肺部疾病伴与不伴心脏疾病 ?肺部疾病不会降低BNP诊断心