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改良腰硬联合麻醉用于妇科手术临床观察 　　【摘要】目的：探讨改良腰-硬联合麻醉与单纯连续硬膜外麻醉在妇科手术的应用价值。方法：对60例拟行妇科手术的患者术前随机分为CSE组（改良两点法腰-硬联合麻醉）与EP组( 连续硬膜外麻醉)两组，对两组麻醉起效时间、局麻药用量、无痛率、肌松满意度、麻醉前、麻醉开始时5、10、20、30、40分钟（MAP）和HR的变化进行比较，记录术中低血压、恶心、呕吐和寒战发生率，术后48小时头痛、腰背痛等并发症的发生情况。结果：CSE组患者的麻醉起效时间快，麻醉平面达T6时间和最高平面时间短，而且镇痛效果、肌松效果好，与 EP组比较有统计学意义(P0.05或P0.01)。术中低血压、恶心、呕吐、寒战等并发症发生率两组无统计学意义。两组患者的血流动力学变化，EP组用药后MAP缓慢下降，25分钟时出现明显下降(P0.05)；CSE组MAP下降迅速，15分钟时即出现显著性下降(P0.05)。结论：改良两点法腰-硬联合麻醉安全简便，效果确切。 　　【关键词】硬膜外麻醉；腰-硬联合麻醉；妇科手术 　　文章编号：1009-5519（2007）04-0488-03 　　中图分类号：R614 　　文献标识码：A 　　我院近2年采用改良两点法行腰-硬联合麻醉(CSE)应用于妇科手术，极大发挥腰-硬联合麻醉的优点，同时尽量减少一点法腰-硬联合麻醉（CSEA）的缺点，取得满意效果，现报道如下。 　　 　　1资料与方法 　　1.1一般资料：选择ASAⅠ～Ⅱ级，无腰麻禁忌，无心血管及神经系统疾患，年龄25～60岁，体重42～80 kg，子宫肌瘤患者60例，随机分为硬膜外(EP)组(n=30)，腰-硬联合(CSE)组(n=30)，两组患者均无重要脏器疾患，术前均肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥0.1 g。 　　1.2麻醉方法：患者入室后开放上肢静脉以10～15 ml/( kg?h) 的速度输入林格氏液，取左侧卧位穿刺。CSE组采用硬膜外及腰麻联合套包，先行L1～2硬膜外穿刺置管成功后，再选择L3～4硬膜穿刺，在确认硬膜外穿刺针尖位于硬膜外腔后，以笔尖样腰麻穿刺针穿入蛛网膜下腔，见脑脊液后，根据体重差异推注0.75%布比卡因1.2～1.8 ml，以每毫升5秒的速度注入，如果麻醉平面不够，硬膜外追加2%的利多卡因。EP组常规行L1～2间隙硬膜外穿刺置管,根据个体差异推注2%利多卡因12～20 ml。 　　1.3监测麻醉起效时间、麻醉平面、局麻药用量、无痛率、 肌松满意度、麻醉前、麻醉开始时5、10、20、30、40分钟平均动脉压（MAP）和HR的变化，记录术中低血压、恶心、呕吐和寒战发生率，术后48小时随访头痛，腰背痛等并发症的发生情况。 　　1.4统计学处理：计量资料以均数±标准差(x±s)表示，应用SPSS 10.0 统计软件包，麻醉前后不同时点的计量资料分析采用方差分析，均数间两两比较采用q检验，而组间数据比较用t 检验，计数资料行χ2检验，以P0.05为有统计学意义。 　　 　　2结果 　　两组患者的ASA分级，身高、体重、手术时间等差异无统计学意义。两组患者麻醉效果见表1。术中低血压、恶心、呕吐、寒战等并发症发生率两组无统计学意义，术后48小时随访腰背痛CSE 组1例，EP 组1例，差异无统计学意义，术后均无头痛等神经系统并发症。两组患者的血流动力学变化，见表2。 　　 　　3讨论 　　妇科手术大多是盆腔内操作，不但要求麻醉要充分无痛，还要达到很好的肌松效果，术者要求有很好的术野暴露，硬膜外麻醉往往不能达到很好的肌松，尤其不能消除牵拉反射[1]，许多患者在牵拉子宫时感到非常不适，此时往往需要大量静脉辅助药，甚至有的需要改全麻。硬膜外麻醉效果受多种因素影响，从解剖上腰椎部硬膜外腔并无骶、尾神经通过，L5～S1硬膜处充满的脂肪可能构成“横隔”，当在“横隔”上方阻滞时，可因脂肪“横隔”妨碍药液向下扩散而造成骶丛神经阻滞失败[2]；由于硬膜外间隙中血管极其丰富, 药物在其中很容易被吸收，影响麻醉效果, 在穿刺置管时易损伤血管引起出血，或导管留滞于血管致麻醉失败[3]；另外，置管时在硬膜外间隙可出现锐角曲折，管端串入并埋藏于椎旁孔内或绕行并留滞于硬膜外腹侧间隙内等，均可导致麻醉作用不全或失败。而且由于腰骶部硬膜外腔完全阻滞每个脊神经节段所需局麻药量为3 ml，所以单纯实施硬膜外麻醉的局麻药总量理论需要20～30 ml，很难避免局麻药的中毒危险。而腰-硬联合麻醉阻滞平面下界为骶神经完全阻滞，因此，阻滞内脏牵拉反应的良好率明显优于单纯实施硬膜外麻醉，本组实验也证实了这一点。 　　CSEA在蛛网膜下腔给药后需置入硬膜外导管，导管置入时间因患者硬膜外腔解剖的变异，置管时硬膜外腔出血及麻醉医师操作熟练