放射性肺炎预防及治疗研究进展.docVIP

放射性肺炎预防及治疗研究进展 　　【中图分类号】R273.4 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）05-0682-01 　　基金项目：黑龙江省自然科学基金（D200966），黑龙江省卫生厅重点项目（2007-522） 　　目前胸部肿瘤的发病率逐年升高，大部分肿瘤病人在治疗过程中需要放射治疗，放射性肺损伤的发生在很大程度上限制了放射治疗的剂量，影响了患者的生活质量，严重的危及生命，目前没有可以逆转放射性肺纤维化的有效药物，我国学者在预防和治疗中做了大量研究，尤其在中药治疗放射性肺损伤的临床研究和动物实验方面开展了积极探索， 并且取得了一定进展。 　　一放射性肺损伤病理变化 　　放射性肺炎的发生与肺泡Ⅱ型细胞的损伤和血管内皮细胞的损伤紧密相关。肺表面活性物质由肺泡Ⅱ型细胞分泌，以单分子层形式覆盖于肺泡液体表面的一种脂蛋白，主要成分是二棕榈酰卵磷脂。主要作用是减少液体分子间的吸引力，降低肺泡的张力。肺组织在接受放射治疗后最早电镜下见：细胞质内Lamelar小体减少、畸形或肺泡Ⅱ型细胞脱落至肺泡内，毛细血管内皮细胞超微结构的改变，细胞呈多形性，细胞内空泡形成，内皮细胞脱落，血管内膜裸露，并可以发生微血栓形成，毛细血管堵塞。由此导致肺泡塌陷和不张，肺泡张力发生变化，肺组织顺应性降低。从照射后肺损伤病理生理变化发生的时间顺序，最早在照射后数小时开始可以测到肺泡内表面活性物质增加，并在数周内维持在高水平，到了放射性肺炎阶段，肺泡表面活性物质又回落到正常水平。内皮细胞上述改变，其程度具有剂量依赖性，在单次5Gy照射剂量时可以见到散在的变化，20Gy时则表现为弥漫性改变。内皮细胞的变化发生在放射性肺炎之前，但在放射性肺炎期间和之后，可以持续存在。 　　动物实验中，肺组织在接受大于5Gy的照射后，就可以看到组织变化。其形态学改变肉眼见：肺泡内渗出增加，肺间质充血水肿，结果造成气体交换障碍。镜下见：炎性细胞浸润，肺泡上皮细胞脱落。4W后，间质肺水肿开始向胶原纤维转化，肺泡间隔增厚，这一过程持续3～6个月，临床上是否表现为急性放射性肺炎，取决于受照射肺的体积和照射剂量，并与病人是否有基础肺疾病，肺功能等因素相关。 　　二放射性肺损伤影响因素 　　2.1 放射性肺损伤与放射总剂量的关系 　　早年有学者报导，当接受常规分割2Gy每次， 放射总剂量达40Gy或以上时， 10%左右的患者可能发生急性放射性肺炎（acute radiat ion pneumonitis，ARP），在临床上有明显的咳嗽，咳痰，呼吸困难等临床症状。Monso等[1] 进行了83例肺癌患者中等剂量放疗的研究，所有病人放疗剂量为54Gy，其中大约20%的患者发生了临床ARP。病人自身因素在放射性肺损伤中也有很大的影响，如基础肺疾病，是否进行了手术等，这些因素使部分病人在较低的剂量下也发生了放射性肺损伤。全肺分割放射（fr action radiation， FR） 的情况更为复杂， 肺部受到很小剂量放射时， 就可以发生亚临床生理改变。Phillips 等对患Wilms 瘤的患者进行了研究， 发现用26.5Gy/ 20F，放射儿童全肺，5%的患儿发生有临床症状的放射性肺炎， 放射剂量改30.5Gy/20F时， 发生有临床症状的放射性肺炎的可能性增加至50%。成年人全肺受照射耐受要好些， 每次分割剂量为1.5～2Gy时， 总剂量可达到16～25Gy。Fryer等研究了245 例用单次剂量6～10Gy进行治疗的此种患者，其中44 例（占17.5%） 在平均100天后发生了ARP，并且有37例（占15%） 2 W内死于ARP。目前认为双肺放射单次极限剂量为7Gy，TD5为8.2Gy，TD50为9.3Gy， TD90为11Gy。剂量曲线陡直，从耐受剂量（无死亡）到50%致死剂量数相差2.3Gy。降低剂量率可以提高肺的耐受剂量。延迟性PF常常无症状，其确切发生率难以证实，放射诊断学和尸检研究显示其发生率可能很高，接受 30Gy～50Gy肺部放射的患者中，30%～90%存在肺部影像学改变。 　　2.2 放射性肺损伤与受照射体积的关系 　　据统计， 在所有接受胸部放射治疗的患者中， 5%～20%会出现不同程度的咳、痰、喘等放射性肺炎的临床表现[1-3]。因此基于三维计划评估系统（TPS）的剂量体积直方图（DVH）成为评估放射性肺炎发生的有效工具。美国放射肿瘤学协作组（RTOG）在一个前瞻性的研究中发现V20（V20指照射总剂量高于20Gy的肺体积占全肺总体积的百分数）的大小不仅与放射性肺炎的发生率相关，而且与放射性肺炎的严重程度明显相关[4-7]。Graham等分析了华盛顿大学医疗中心99例行三维适形放射治疗的NSCLC患者，其发生放射性肺炎的危险因素，比