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附录A 建设单位安全内业用表 表A01 建设工程安全施工措施备案登记表 建设单位（公章）： 填报日期： 编号： 建设单位填写 工程项目主要情况 工程名称 建筑面积 结构、层数 工程总造价 施工单位 资质等级 监理单位 资质等级 开工时间 计划竣工时间 项目负责人 安全考核合格 证书编号 专职安全员 总监理工程师 监理工程师(安全) 市（县） 建 设 行 政 主 管 部 门备案 备 案 内 容 核查情况 建设、勘察、设计、施工、监理等单位及项目负责人等主要管理人员一览表； 危险性较大分部分项工程清单； 安全防护、文明施工措施费用存款凭证及支付计划（施工合同中约定的）； 建设、勘察、设计、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书； 施工企业安全生产许可证（出示原件，存复印件）； 项目负责人、专职安全管理人员上岗情况（出示投标书和上岗证原件进行核实并封存）； 建筑起重设备登记（出示登记备案证）数量、型号； 现场平面布置图； 工伤保险或意外伤害保险交纳证明（出示保单或发票原件，存复印件）； 其它需提供材料。 审查结论： 市（县）建设行政主管部门（公章） 年 月 日 注：本表由建设单位填写，建设单位、施工单位、建设行政主管部门各存一份。 表A02 地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单 编号： 工程名称 建设单位 施工单位 移交日期 移交内容： 移交人： 建设单位（章） 接受人： 施工单位（章） 总监理工程师（签字）： 监理工程师(安全)（签字）： 年 月 日 注：由建设单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。  附录B 施工单位安全内业用表 表B01 工程概况 编号： 工程名称 神州尚品2号楼 工程地址 桦甸大街北、永文路东 建设单位 吉林省神州房地产开发集团有限公司 项目负责人 姓名 电话 施工单位 吉林省神州集团神州建筑工程股份有限公司 项目负责人 姓名 证书编号 监理单位 桦甸市工程建设监理公司 总监理工程师 姓名 证书编号 安全监理 姓名 证书编号 勘查单位 项目负责人 姓名 证书编号 设计单位 项目负责人 姓名 证书编号 建设安全 监管部门 电 话 建筑面积（m2） 结构 层数 地上 地下 计划开工日期 年 月 日 计划竣工日期 年 月 日 施工许可证编号 安全生产许可证号 现 场 管 理 人 员 技术负责人 姓名 施工员 姓名 证书编号 证书编号 安 全员 姓名 技术员 姓名 证书编号 证书编号 姓名 质检员 姓名 证书编号 证书编号 姓名 设备员 姓名 证书编号 姓名 材料员 姓名 救护员 姓名 证书编号 姓名 表B02 专项施工方案 编号： 工程名称：神州尚品2号楼 工程地址：桦甸大街北、永文路东 建设单位：吉林省神州房地产开发集团有限公司 监理单位：桦甸市工程建设监理公司 施工单位：吉林省神州集团神州建筑工程股份有限公司 相 关 人 员 意 见 签 字 日 期 编制人 项目技术负责人 施工单位项目负责人 施工单位技术负责人 监理工程师（安全） 总监理工程师 建设单位项目负责人 注：超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案，应有建设单位项目负责人签字。  表B03 专项施工方案会签表 编号： 工程名称 施工单位生产计划部门： 负责人（签字） 年 月 日 施工单位技术（质量）部门： 负责人（签字） 年 月 日 施工单位安全部门： 负责人（签字） 年 月 日 施工单位设备部门：