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受理编号：
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受理日期： 年 月 日
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保健食品经营企业卫生条件审核证明
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申 请 表
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申请人
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审核机关 食品药品监督管理局
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申请人名称
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申请人地址
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邮 编
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经营地址
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邮 编
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法人代表或经营负责人
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拟经营方式
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企业负责人
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联系人/联系电话
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传真电话
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申请经营项目
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已批准经营项目*
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原证书编号*
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原发证日期
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原发证单位
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申 请 单 位 保 证 书
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本单位所填报内容及提供的所有资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。
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申请单位盖章： 法定代表人 签字：
（或负责人）
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年 月 日 年 月 日
*申请换证的填写
提供的申报资料（请在所提供资料前的□内打√）
□保健食品经营企业卫生条件审核证明申请表；
□福建省工商部门的企业名称预审核通知书或工商营业执照复印件；
□法定代表人或经营负责人的资格证明；
□经营场所和仓库总平面图，包括摆放、存放区划图；在超市等其他商业企业内设立零售保健食品店（柜）的，必须具有独立的摆放区域；
□保健食品质量保证体系的情况（包括卫生管理机构和设施、人员一览表及人员培训体检记录、质量管理规章制度等）；已通过药品GSP认证的须附上GSP证书；
□需要提供的其他资料。
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需要说明的事项及有助于申报的其它资料
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