东莞食品生产加工小作坊登记证申请书填写范本.docVIP

— PAGE 2 — 附件3： 广东省食品生产加工小作坊 登记证申请书 （填写范本） 申请单位名称 地 址 负 责 人 联 系 电 话 填 表 日 期 填写个体工商户营业执照上的登记名称 填写小作坊实际生产经营场所的详细地址，应与个体工商户营业执照上的登记场所一致 经营者姓名 经营者的有效联系电话，包括手机和固定电话 ××年××月××日（提交申请的日期） 广东省食品药品监督管理局制  单位名称 填写个体工商户营业执照上的登记名称 生产地址 填写小作坊实际生产经营场所的详细地址，应与个体工商户营业执照上的登记场所一致 负 责 人 经营者姓名 联系电话 经营者的有效联系电话 身份证号码 经营者身份证号码 联 系 人 经营者或被委托人姓名 联系电话 经营者或被委托人的有效联系电话 传真电话 经营者的有效传真电话 食品种类 及包装情况 糕点[粽子(散装)、月饼]；肉制品(肉丸) (食品种类按照食品生产许可的分类原则划分，不能填写列入广东省禁止食品小作坊生产加工和《东莞市食品生产加工小作坊禁止生产加工食品目录》的食品种类；食品种类后面列出具体食品名称；包装情况如为散装应在食品名称后注明“散装”。食品小作坊不得分装、委托加工及接受委托加工。) 执行标准 GB/T 20977-2007 糕点通则； HYPERLINK /standard/sort/6/31048.html \o SB/T 10610-2011 肉丸 \t _blank SB/T 10610-2011 肉丸 （填写执行标准号及名称） 生产场所面积 ×××平方米 仓库面积 ×××平方米 从 业 人 员 总数 主要 从业 人员 姓名 身份证号码 是否有健康证 （如实填写） 设施设备明细（可另附页详细说明） 参考格式见附件3-1 （详细列出小作坊所用主要设施、设备、工具的名称、规格/型号、数量等信息） 原辅料、食品添加剂、包装材料明细（可另附页详细说明） 参考格式见附件3-2 （详细列出小作坊生产加工食品所用原料、辅料、食品添加剂（含食品用香料、食品加工助剂）的标准名称或通用名称；食品添加剂应注明使用范围和使用量；包装材料按材料的材质列出，材质种类包括：纸、竹、木、金属、搪瓷、陶瓷、塑料、橡胶、天然纤维、化学纤维、玻璃、复合包装材料等） 生产场所的卫生与安全情况说明（可另附页详细说明） 参考格式见附件3-3 （小作坊应结合自身卫生与安全情况进行说明，说明内容可参照《广东省食品生产加工小作坊和食品摊贩管理条例》第八条的要求） 提 交 的 资 料 目 录 请在所提供资料前的□内打√： □1、个体工商户营业执照复印件； □2、小作坊经营者身份证复印件； □3、直接接触入口食品生产加工的从业人员健康证明复印件； □4、所生产食品的工艺流程图及生产场所平面图； □5、生产加工场所的产权证明或租用合同复印件； □6、当地村（社区）组织出具的允许食品小作坊使用场所的证明； □7、委托书和被委托人的身份证件复印件（委托小作坊内其他从业人员办理的需提供）。 保证申明 本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法；本人资质符合《食品安全法》和《广东省食品生产加工小作坊和食品摊贩管理条例》要求，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 负责人（签名）：小作坊经营者签名 年 月 日