河南省病历书写基本规范实施细则e6wjsngv.pptVIP

第二节???打印病历的基本要求 第一百七十五条?病历录入格式必须按照本规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 第一百七十六条?病历中除门（急）诊病历、检查或检验部分外，一律使用A4大小的纸张。入院记录、病程记录中，除页眉和页脚外尽量采用宋体、四号字排版；病历中其他部分尽量按上述原则排版。 第一百七十七条?同一医疗机构须统一打印病历的纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印要求。 * 第一百七十八条?打印病历编辑过程中应当按照权限和时间要求进行修改，已完成打印并签名的病历不得修改。临床医生从正式进入临床工作起，3整年以上才允许使用打印病历。 问题：3年内医师必须手书写病历，依据？实行电子病历的医院应怎样执行？ 答复：1.依据《河南省病历书写基本规范实施细则（试行）》（豫卫医〔2011〕107号）。 2.等待卫生部或卫生厅关于电子病历的实施规范细则。 * 第十一章??病案排序 并按排序的目的： 第一百七十九条?病案排序的目的是方便医务人员查找相关资料，便于统计、交流，以及医疗质量检查和医疗评价工作。 * 第一节?门诊病案排序 第一百八十条?门诊病历排序 (一)病历首页 (二)病历记录 (三)特殊检查报告单（按时间先后排序） (四)检验报告单（按时间先后排序） (五)医学影像检查资料等 第一百八十一条?门诊病案保存时间不少于15年 * 第二节?急诊留住观察室病案排序 第一百八十二条?急诊留住观察室期间病历排序 (一)体温单 (二)长期医嘱单 (三)临时医嘱单 (四)入观察室记录 (五)病程记录 (六)各种检查报告单 * 第一百八十三条?急诊出观察室病案排序 (一)入观察室记录 (二)病程记录 (三)各种检查报告单 (四)长期医嘱单 (五)临时医嘱单 (六)体温单 (七)护理记录 (八)其它 第一百八十四条?急诊留住观察室病案的保存时间不少于15年。 * 第三节??住院病人病案排序 第一百八十五条?住院期间病历排序（运行病历） (一)体温单（按日期先后倒排） (二)长期医嘱单（按日期先后倒排） (三)临时医嘱单（按日期先后倒排） * (四)入院记录 (五)住院记录（学生或者2年以内住院医师书写的大病历） (六)病程记录（按日期先后排列） 问题：文件中按“ (四)入院记录、(五)住院记录、(六)病程记录”进行排列顺序不当；应当改为(四)入院记录，然后紧接着是首次病程记录，随后才是日常病程记录。 答复：1.卫生部卫医政发（2010）11号文《病历书写基本规范》中第二十二条规定：“病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录??。”其中“病程记录”已经包括了首次病程记录与日常病程记录，没有必要将它们分开书写。 2.由于卫生部没有要求首次病程记录另页书写，故书写“病程记录”时，写完首次病程记录后紧接下段书写日常病程记录（不分页），所以无法将首次病程记录单独在“病历排序”中排列，而且只要注明是病程记录，首次病程记录肯定在最前面。 * (七)术前讨论记录 (八)麻醉术前访视记录 (九)会诊记录（按会诊日期先后排列，未会诊时放在体温单之前） (十)手术的各种记录（一次手术排在一起），顺序为麻醉记录，手术风险评估，手术安全核查记录，手术清点记录，手术记录，麻醉术后访视记录，麻醉同意书，手术同意书等。 问题：1.括号七、八、十为相同内容，所以九、十的顺序应当更换。 2.手术风险评估、手术安全核查记录应放在麻醉记录之前。 3.我们省没有手术清点记录，应改为手术护理清单。 答复：卫生部没有固定的病历排序格式，各省排序方法都不一样，大家可以各抒己见（见附1）。 * (十一)知情同意书顺序为输血治疗知情同意书，特殊检查、特殊治疗同意书，医患沟通单，授权委托书等。 (十二)特殊治疗记录单 (十三)特殊检查、特殊治疗审批表 * (十四)检查报告单排列顺序为心电图、B超、放射科报告单，内窥镜报告单，病理报告单等。（同一类型的检查报告单按检查日期先后排列）。 (十五)检验报告单按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。 (十六)护理记录单，排列顺序为入院护理评估单，一般护理记录，重症护理记录，其它护理相关记录单（同一类型记录单按日期先后排序）。 (十七)住院病案首页 (十八)入院证 (十九)门诊病历 (二十)其它：外院资料，临床路径表单等 * 第一百八十六条?出院病案排序（归档病