临沂市罗庄区爱之旅儿童发展中心儿童咨询表精选版.docVIP

tryt ghgh 临 沂 市 罗 庄 区 爱 之 旅 儿 童 发 展 中 心 儿 童 咨 询 表 填表人： 与儿童的关系： 填表日期： 年____月____日 学生姓名 出生日期 性别 民族 出生地 省 市 县（区） 生活地 省 市 县（区）目前生活在 □城市 □农村 父亲姓名 生育年龄 文化程度 职业 母亲姓名 生育年龄 文化程度 职业 诊 断 史 诊断年龄 诊断医院 医生 形式 诊断结果 用药情况 疗效 教 育 史 开始时间 结束时间 机构或学校 学习内容或学习形式 学习效果 有效通讯地址 邮编： 收件人： 联系电话 家庭电话（注明区号）： 单位电话（注明区号）： 手机： 电子邮箱 QQ号 您是怎么知道爱之旅的：□上网 □患儿家长 □电视 □报刊杂志 □医生 □幼儿园老师 □朋友 您是否愿意接受回访？ □愿意 □不愿意 可否将您的 □电话 □地址 告诉别的家长 档案编号： 克 氏 行 为 量 表 姓名： 性别： 年龄： 填表人： 下列十四项儿童行为，请根据您的孩子最近一个月的情况，在题目右边的空格打钩，请不要漏掉任何一题。 经常 偶尔 从不 1．不易与别人混在一起。 2．听而不闻，好象是聋子。 3．强烈反抗学习，如抵抗模仿、 说话或动作。 4．不顾危险。 5．不能适应日常习惯变化。 6．以手势表达需要。 7．莫名其妙的笑。 8．不喜欢被别人拥抱。 9．活动量过高。 10．躲避目光接触。 11．过度偏爱某些物品。 12．喜欢旋转的东西。 13．反复怪异的动作或玩。 14．对周围漠不关心。 总分 ICD —— 诊断标准 孩子在三岁以前有下列表现吗？（在符合孩子实际情况的答案前划钩） 社会性 不能正确使用目光、表情、动作与人交流。 不能与同龄儿童游戏、交流。 不能与人进行情绪交往。（如不能将自己感兴趣 的东西告诉别人，指给别人看） 语言 口语能力发展缓慢甚至完全没有口语能力，同时没有手 势交流。（不包括以手势示意表达需求） 不能进行语言交流。 不能根据情景用语言进行描述。 不会模仿做角色游戏，如“过家家”。 三、动作 对某种特定的仪式性行为非常执着，如固定的路线、家 具摆放固定的位置等。 有手部反复的动作。 对玩具的玩法不关心。只关注玩具的某种特征， 如汽车轱辘等。 孤独症障碍的诊断标准 （DSM-IV） 必须确定这些障碍是在婴幼儿期或是在年满36个月（即三岁）以前的童年期开始发生 A、社会交往有质的缺陷，并且明显存在以下至少两项症状： □ 运用对视、脸部表情、身体姿势等多种与人交往过程中起调节作用的非语言行为有明显的障碍； □ 与同伴间的关系未达到该年龄儿童应具备的水平； □