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適用於居家支援性服務從業人員的 PASC-SEIU Homecare Workers Health Care Plan 保單期限：2017 年至 2018 年 計劃類型：HMO 福利和承保範圍摘要：計劃承保範圍及費用 | 團體承保 這僅是一份摘要 。如果您需要與您承保範圍及費用有關的進一步詳細資訊，您可透過網站 或致電1.844.854.7272 獲取保單 內的完整條款或計劃文件。 重要問題 解答 此問題的重要性： 總 自付額是多少？ $0 請參閱（從第 2 頁開始的）表格，以瞭解您需為本計劃的承保服務支付多少費用。 具體服務有其他的自 您不需要達到特定服務的自付額，但請參閱（從第 2 頁開始的表格），以瞭解本 否 付額嗎？ 計劃承保服務的其他費用。 在我的費用中有自費 自費限額是您在承保期限內（通常為期一年）可能為承保服務分攤費用的最高金 有，每人共付額限 $1,000 。 限額嗎？ 額。此限額有助於您規劃醫療保健費用。 什麼不包括在自付 保費及本計劃不承保的醫療 雖然您支付這些費用，但這些費用不計入 自費限額中。 限額中？ 保健服務 保險計劃的給付額是否有 否 從（第 2 頁開始的）表格說明了計劃為特定承保服務的給付限制，如就診次數。 總年度限額？ 如果您使用合約醫療服務提供者，本計劃將會給付承保服務的部分或全部費用。 在某些情況下，非計劃醫療服務提供者可能會在您獲得授權接受護理服務的網絡 是。如需參與計劃的醫療 本計劃使用醫療服務提供 內機構提供承保服務。針對您在我們授權您接受護理服務的計劃機構或網絡內機 服務提供者清單，請瀏覽 者網絡嗎？ 構所接受的承保服務，您無需負擔超過分攤費用的任何金額。計劃使用網絡內、 合約、首選或參與計劃等術語來描述其網絡內的醫療服務提供者。請參閱（從第 2 頁開始的）表格，以瞭解本計劃給付不同醫療服務提供者的方法。 可以。您的基本保健醫生 如果您在去看專科醫師之前有獲得計劃的批准，本計劃將會就承保服務給付專科 我需要轉診才能去看專科 (Primary Care Physician, PCP) 醫師看診的部分或全部費用。您無需 PCP 的轉診即可使用行為健康醫療服務提供 醫師嗎？ 必須替您轉診。 者（心理健康或物質使用失調）所提供的服務。 本計劃是否有不承保 本計劃不承保的部分服務列於第 5 頁。請參閱您的保單或計劃文件，以瞭解有關 是 的服務？ 除外服務的其他資訊。 若有問題：請致電1.844.854.7272 或瀏覽 如果您對本表格中任何以底線標示的術語有不清楚之處，請參閱術語表。您可檢視 上的術語表或致電1.800.750.4776 1 索取一