附件1康复机构调查问卷说明本调查是国家残疾人事业十三五发展.doc

附件1 康复机构调查问卷 说明：本调查是国家残疾人事业“十三五”发展纲要支撑课题研究内容，对国家“十三五”残疾人政策制定具有重要参考意义和价值，所填内容和数据仅用于课题内部研究使用，对外严格保密。请机构按照实际情况如实填写，所填数据统计日期截止到2014年12月31日。入选单位将作为国家康复机构管理数据库的首批成员单位，优先分享科研成果和国家最新政策，感谢您的支持。 一、基本情况 1、单位全称： 　　，第二名称 2、举办单位： A残联 B卫生系统 C民政部门 D人保系统 E民办 F其他 3、机构级别： A三级 B二级 C一级 D暂无级别 4、康复住院病床数： 　张，2014年收治患者人数： 人，床位周转率： ，门急诊患者人数： 人。 5、总建筑面积：　 平方米，其中住院病房总面积：　 平方米，康复治疗场所总面积： 　 平方米，医技科室用房总面积：　 平方米，行政、保障部门总面积： 平方米，室外活动总面积： 平方米，其他 平方米。 二、财务状况 1、截止2014年底，所在机构总资产规模：　 万元，其中固定资产规模： 万元，净资产规模： 万元。 2、营运资金最主要来源（单选）： A服务收费 B上级主管部门拨款 C企业捐赠 D基金拨款 E其他 其中：服务收费 万元，占总收入的比例　 ， 上级拨款 万元，占总收入的比例　 3、请按照由高到低的顺序，将成本支出构成排序：　 A设备购置 B人员薪酬 C设施维护 D公务支出 E其他支出 4、近三年机构成本收益情况： A结余较高 B略有结余 C收支基本持平 D略有亏损 E亏损严重 5、本单位执行何种会计制度： A事业单位会计制度 B医院会计制度 C基层医疗卫生机构会计制度 D民间非盈利组织会计制度 E企业会计制度 F其他 6、会计年报是否需要向上级单位报送： A是 B否 如果“是”，请选择报送单位： A上级残联 B卫生行政部门 C民政部门 D主管企业 E其他 三、业务开展情况 1、主要开展的康复病种有哪些？（多选） A 偏瘫 B 截瘫 C 脑瘫 D截肢 E骨关节病 F呼吸系统疾病 G心血管系统疾病 H 精神疾病 I 低视力 J 聋儿 K智力障碍 L 其他　　 2、康复治疗专业设置情况（多选）： A运动治疗（PT） B作业治疗（OT） C语言科 D文体科 E理疗科 F康复评定科 G心理科 H社会康复科 I职业康复科 J假肢矫形部 K水疗室 L音乐治疗 M中医治疗科 3、患者平均住院时间为： A 1个月 B 2个月 C 3个月 D 4-6个月 E 半年以上 4、患者费用最主要的结算方式是（单选）： A医保 B公费医疗 C工伤 D新农合 E商业保险 F自费 5、是否为每位患者建立健康管理档案： A 是 B否 四、人员情况 1、人员总体构成情况： 人员类别 从业人员总数 学历情况 职称情况 2014年流动情况 专科及以下 本科 研究生及以上 初级及以下 中级 副高及以上 流入人数 流出人数 康复治疗人员 康复医师 　 　 　 　 　 　 　 　 　 物理治疗师 　 　 　 　 　 　 　 　 　 作业治疗师 　 　 　 　 　 　 　 　 　 言语治疗师 　 　 　 　 　 　 　 　 　 心理治疗师 　 　 　 　 　 　 　 　 　 康复工程师 　 　 　 　 　 　 　 　 　 中医师 　 　 　 　 　 　 　 　 　 理疗师 　 　 　 　 　 　 　 　 　 医生