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绿色食品生产资料 绿色食品生产资料标志使用申请书 （兽药） 申请企业 (盖章) 申请产品 申请日期 年 月 日 中国绿色食品协会制 申请使用绿色食品生产资料标志 声 明 我公司已充分了解绿色食品生产资料标志使用许可管理的有关规定，自愿申请在申报产品上使用绿色食品生产资料标志。 现郑重声明如下： 1、保证《绿色食品生产资料标志使用申请书》中填写的内容和提供的有关材料全部真实、准确，如有虚假成分，本公司愿负法律责任。 2、在绿色食品生产资料标志使用期间，保证严格遵守国家的法律法规，按绿色食品生产资料的有关标准、技术规范及标志管理要求组织生产、加工和销售。愿意接受中国绿色食品协会和省级绿色食品工作机构组织实施的审核检查和年度检查等监督管理措施。 3、凡因产品质量问题给绿色食品生产资料证明商标造成不良影响，愿接受中国绿色食品协会所做的决定，并承担经济和法律责任。 申请企业：（盖章） 　　　　　　　　　　　　法人代表：（签字） 　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 申请企业名称 中文 英文 申请产品名称 中文 英文 产品包装形式 包装规格 检验登记单位 登记证号 生产许可单位 许可证号 商标名称 商标注册号 企业情况 法人代表 电话 详细地址 邮编 传真 联系人 电话 领取营业执照时间 执照编号 职工人数 技术人员 人数 固定资产 流动资金 生产经营范围 申 报 产 品 情 况 设计生产规模 实际生产规模 年销售量 主要销售区域 投产日期 年出口量 主要出口国家 专利及获奖情况 省级绿色食品 工作机构意见 盖章： 负责人签字： 年 月 日 备注 产 品 情 况 （兽 药） 产品名称 英文 通用名 英文 商品名 化学名 类别 剂型 结构式 产 品 说 明 批准文号 毒　性 适用对象 治疗作用 使用剂量 使用方法 配伍禁忌 停药期 不良反应 最高 残留量 有效期限 贮存条件 有效成分及其含量（%） 其他成分（包括辅料、助剂） 名称及其含量 原料药 制剂 (成药) 原料药理化性质： 原料药生产工艺简述（或原料药来源）： 制剂理化性质： 毒理学（包括菌种） 毒性试验项目 给药途径 试验动物 结　果 试验单位 药效试验 药 理 试 验 临 床 试 验 时间 地点 剂型 试验动物 给药途径 剂量 效果 原料（包括助剂等） 原料名称 供应单位 农药登记证 年供应量 供应方式 主要生产设备、仪器（名称、型号、数量） 制剂生产工艺流程 产品分析方法 原药： 制剂： 产品检测能力 自检（委托检测） 委托单位 资质 检测项目 检测方法 检测频率 在其他国家生产许可及登记情况 国家 登记机构 登记日期 及有效期 编号 用途 1