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浅谈围术期用血存在几点问题 　　【关键词】围术期输血；合理用血；成分输血；自体输血 　　【中图分类号】R457.1【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0466-01 　　基金项目：上海市公共卫生重点学科建设项目（12GWZX0201） 　　自2012年《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部85号令）颁布实施以来，我国临床用血合理性得到显著提升；同时，现代输血理论与技术革新，围术期输血治疗的合理规范性越来越受重视。但从最新全国10省市60家医院临床用血调研结果看，我国围术期合理用血仍存在问题。近年，我国成分输血已达发达国家水平，并且自体输血技术发展迅速，但也存在问题值得思考。从临床医师的角度就围术期输血存在的问题作一综述，总结一些改进措施，为综合提高围术期输血水平提供一点实用建议。 　　1围术期输血指征把握不严 　　2011年心外科与心血管麻醉医师协会推荐[1]：在体外循环状态下患者Hb60g/L需要输血；一般患者Hb70g/L需要输血，这是对2006年ASA输血实践指南的补充与完善。我国自《医疗机构临床用血管理办法》实施以来，科学合理的用血技术得以推广，血液浪费和滥用也明显减少，但围术期不合理输血现象依然存在。某省[2]19102次输血中，39.2%红细胞和全血输注属于无指标输血，43.7%血小板输注是无指征输注或者输注不足1个治疗量。这些围术期不合理输血都存在对输血指征把握不足或者没有输血指征而仅根据麻醉或手术医生的经验判断实施，可见严格把握输血指征是指导围术期合理输血的核心。另外对于Hb在70～100g/L的患者，并没有规范性的文件指导临床输血，有些医生徘徊在输于不输血之间，缺乏对围术期病人Hb变化的科学认识以及综合评估患者心肺功能和手术创伤的能力，导致盲目输血。对此，我国有专家提出“围术期输血指征评分”指导围术期输血，观察发现：其较《临床输血技术规范》更能够有效避免不必要的输血，但观察及应用数量有限，科学性还有待评价[3]。 　　2缺乏系统的输血评估与全面的血液管理 　　A.Kotze′等[4]研究指出围术期合理的血液管理与贫血治疗能够减少患者同种异体输血率、住院天数和再入院率。合理的围术期评估治疗不仅有助于患者术后早期恢复，减少经济付出，也节约用血。我国临床医生的教育和工作背景差异较大，职业素养和临床经验也不甚相同，临床医师围术期输血评估不足确实是围术期不合理输血存在的重要原因。另外，多数医院临床输血病历中缺乏用血评估或不完整，很多临床医生并没有深入了解病人为什么输血，输血的依据是什么，输血的效果怎样，没有结合患者术前临床症状，体征，术中失血量与实验室检查结果做围术期科学系统的输血评估。对此，应提倡[5]实时监测Hb和红细胞比容（Hct），同时考虑血小板和凝血指标，准确记录术中出血量并准确评估其与Hb下降的关系来判断是否需要输血，根据输血后Hb变化评估输血治疗的效果。而实践全面患者血液管理（patientbloodmanagement，PBM）在减少输血率及风险发生有着重要作用。朱国标等[6]指出术前积极治疗贫血及优化病人血液管理对贫血病人安全渡过围术期至关重要。张晓立等[7]通过分析血液使用的相关数据，指出PBM策略的有效性。我国，林嘉等[8]指出建立临床合理用血和输血后效果评估的信息化管理系统，能够更有效地评估和管理临床合理用血。也有指出利用诊断相关组（Diagnosisrelatedgroups，DRGs）数据对临床输血进行评价与管理[9]。另有研究指出应用输血管理系统，可确保执行用血审批程序，对临床用血进行全面监管。但是科学统一的评估管理方案仍需探索，因为《临床输血技术规范》存在不足及信息管理系统的人员依赖性很难克服，在临床合理用血评价与管理中，如今起决定作用的仍然是临床医生与管理者。 　　3围术期合理用血观念不强 　　近十余年输血技术发展迅速，围术期安全输血认识有所提高，但合理用血观念不强，造成相关不良反应及血液资源浪费，给临床愈后带来新的问题。有调查[10]显示某院500份病例中不合理用血达39.2%，其中少量输血占12.4%，搭配输血占10.6%，输营养血占11%，输注无效血占5.2%。 　　3.1输营养血在很多二级和一级医院，依然存在为改善患者的营养状态，加快术后恢复，在围术期输注血浆补充白蛋白。日本Kato等[11]发现每位患者输注新鲜冰冻血浆（fresh-frozenplasma，FFP）和浓缩血小板（plateletconcentrates，PCs）发生不良反应可能性分别是4.3%和13.2%，甚至比这高三倍。可见，陈旧的输血观念造成输“营养血”不仅不利于患者康复反而使输血风险增加。 　　3.2输无效血有些围术期输血对治疗效果并没有影响，例如对老