第一篇 第十篇 第二节 呼吸系统.doc

PAGE PAGE 2 第一篇 总论 第十章 CICU常见症候群及处理 第二节 呼吸系统 （撰写：周燕萍 审校：陈玲 苏肇伉 字数：10508） 肺功能不全 呼吸机相关性肺炎 肺不张 气道高反应 张力性气胸 低氧血症 气道出血 膈肌麻痹 概述 病因 诊断要点 治疗策略 一，肺功能不全 【概述】 术后肺功能不全较常见，影响程度轻重不一，多数较轻，只需短暂的机械通气支持，术后24小时内可拔除气管插管。仅少数表现为呼吸窘迫综合征需长时间机械通气或体外膜肺。病理生理表现为肺泡毛细血管通透性增加，肺容量降低，肺顺应性降低和肺内分流增加。 【病因】 术前左向右分流型先心病： 由于肺血流增多，肺血管阻力增加，引起呼吸道阻力增加，肺顺应性降低，导致不同程度的呼吸功能减退。 体外循环触发炎性反应： 肺血管内皮细胞和肺泡Ⅱ型细胞受损，血浆蛋白和炎性介质渗出，肺血管内形成微小气栓和血栓，再灌注损伤。 手术创伤和麻醉： 低温，左心减压不够，肺及肺血管受到牵拉挤压造成不同程度的机械性损伤和肺萎陷，大剂量阿片、镇静和肌松剂的应用对呼吸抑制，鱼精蛋白过敏反应。 术后肺渗出： 左心功能不全，液体超负荷，残余左向右分流，输注大量血制品，严重低蛋白血症，呼吸机相关性肺炎，败血症。 术后机械通气相关性肺损伤： 肺泡内皮细胞受损，表面活性物质分泌减少，肺萎陷，肺不张，肺间质气肿，张力性气胸。 其它病因： 切口疼痛致胸壁运动受限，膈肌麻痹，胃内容物的误吸，降温治疗。 【诊断要点】 临床症状和体征： 烦躁，心率增快，呼吸急促，唇周发绀，鼻翼扇动，胸骨上窝、肋间隙内陷，肺部听诊呼吸音降低、干罗音、细湿罗音。 实验室检查： 动脉血气提示酸中毒、低氧血症、高碳酸血症。 肺功能监测： 氧合指数降低，肺泡气－动脉血氧分压差增加，肺顺应性降低，气道阻力增加，死腔/潮气量比值增加。 4、放射科检查： 胸部平片提示肺纹增多、肺不张、肺间质水肿、肺气肿、肺渗出、气胸。胸部CT检查更清晰。 【治疗策略】 明确病因，对症处理： 营养支持，纠正低蛋白血症； 改善心功能，治疗心源性肺水肿； 气胸、肺不张、肺部感染的治疗； 膈肌折叠。 及早氧疗或机械通气： 患儿呼吸费力急促发绀时，及早氧疗或无创机械通气，若氧合指数100则辅助有创机械通气，纠正酸中毒、低氧血症和高碳酸血症。 常频通气原则：（1）小潮气量8～10ml/kg；（2）限制气道峰压35cmH2O；（3）选择合适的PEEP4～10cmH2O；（4）容许性高碳酸血症PaCO260cmH2O；（5）相对高频率，比正常高20%～30%。 3、肺表面活性物质的应用： 对气道峰压30cmH2O，顺应性0.5ml/cmH2O.kg，持续低氧血症不改善者，可气道内滴入肺表面活性物质100～200mg/kg，必要时间隔6～12hr，重复100mg/kg，2～3次，临床上能迅速改善氧合功能，降低氧浓度，缩短呼吸机时间，改善预后。 4、吸入一氧化氮气体： 肺功能不全时气道阻力、肺血管阻力、肺动脉压力均增加，吸入一氧化氮可改善氧合和降低右心后负荷。启用10～20ppm，氧合指数100可降低至5～10ppm。 5、肺部治疗： 解除支气管痉挛，β受体激动剂雾化吸入或口服； 稀释气道分泌物； 俯卧位，特殊体位引流，震颤，拍背； 定时气道内吸痰，注意无菌操作； 大片肺不张时，纤支镜下吸痰。 二，呼吸机相关性肺炎 【概述】 呼吸机相关性肺炎，是指辅助机械通气48小时后发生的肺炎，可分为早发型和迟发型。早发型是机械通气时间≥48小时而5天的患者，多为社区感染的病原体，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）或卡他莫拉菌。迟发型是机械通气时间≥5天的患者，多为革兰氏阴性杆菌，如铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌属或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。 【病因】 呼吸道与全身防御机制受损： 人工气道的建立破坏和削弱了呼吸道局部免疫和防御机制,为感染创造了基础。若术后因各种原因致全身防御机制受损，则更易并发呼吸机相关性肺炎。 口咽部定殖菌的吸入： 机械通气的患者口咽部极易定殖细菌，并微吸入到气管内。 胃肠道定殖菌的逆行和易位： 胃肠道是内源性感染菌的主要来源。当使用止酸剂和H2受体阻滞剂预防或治疗应激性胃溃疡时胃液pH4.0，细菌培养结果阳性率达60%，可导致肺内炎症和免疫反应。 气溶胶的吸入和细菌生物被膜的形成： 湿化器储水罐被污染、呼吸机管道冷凝水带菌、气管插管内侧形成含有细菌的生物被膜都是高危因素。 人为因素： 医务人员在护理、操作和吸痰引流时未做到严格的消毒隔离措施，手上的细菌可以直接被带入病人的气道内，种植于下呼吸道。 【诊断要点】 目前尚无呼吸机相关性肺炎的诊断“金标准”，需要我们结合临床、放射科检查、病理和细菌学检查来