放射诊疗许可申请样表-花溪区.DOCVIP

申请编号 申请编号 ( )( )第 号 放射诊疗许可申请表 申请项目 放射诊疗许可证 申请单位(盖章) XXXX医院（诊所） 申请日期 XXXX年XX月XX日 中华人民共和国卫生部制 填 写 说 明 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 XXXXXX医院（诊所） 负责人 XXX 地 址 贵阳市花溪区XXXX路XXX号 邮编 550025 联系人 XXXXXX 电话 XXXXXX 传真 XXXXXXX 机构总人数 XXXX人 放射工作人员数 XXX人 申请许可项目 放射治疗□ 立体定向（γ刀、X刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子等重粒子治疗□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□（铱-192、Co-60、铯-137等） 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□