抗血小板临床治疗走过40年l11cngm0810912.pptxVIP

1 中国正在经历传染性疾病到非传染性慢病的快速健康转型期 据Lancet最新GBD研究报道，中国非传染性疾病发生率已逐渐超过感染性疾病，2010年中国卒中死亡人数为170万，是第一位死因，但与1990年相比卒中死亡率已有所下降，但基数巨大；2010年缺血性心脏病死亡人数约95万，死亡率较1990年仍有显著的提升 Rapid health transition in China, 1990–2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2013; 381: 1987–2015 2 中国正处于快速健康转型期，如何实现“心脑血管健康梦”？ 健康是“中国梦”的重要组成部分，中国正在经历经济快速发展期，老龄化、城市化带来的心脑血管健康问题也是前所未见的。 面对快速增长的心脑血管发病率，如何提高心脑血管病患者生存率，改善其生活质量是实现“心脑血管健康梦”的关键。 The Lancet, Volume 381, Issue 9882, Page 1959, 8 June 2013 对于CVD二级预防也应吸取欧美国家的先进疾病管理经验。 3 对于已是慢病化的欧美国家心脑血管疾病死亡率正在逐步降低 欧美国家经济较发达，很早步入非传染性慢病时代，随着治疗的进步，近年来—— 4 欧美国家心脑血管死亡率降低溯源启示：重视二级预防 英国和威尔士一项大规模调查发现，1981~2000年CHD死亡率降低原因归因于CHD危险因素的控制，即二级预防治疗非常重要，其中阿司匹林在CHD二级预防中起到了关键性的作用，预防的死亡例数甚至超过ACEI和β受体阻滞剂等常规治疗药物 Circulation. 2004;109:1101-1107. 5 系统回顾研究发现：近半个世纪以来卒中复发率降低主要归因于降压及抗血小板治疗 汇总59项自1960至2009年公布的脑卒中RCT研究，n=66157。 结果发现，90年前后，抗血小板使用从39.8%提升到88.9%，平均血压也从154.9/90.5下降至144.5/ 83.8 mmHg，糖尿病和血脂异常也各有增加，但多元回归分析结果仅血压降低和抗栓治疗（主要为阿司匹林）有关 Circulation. 2011;123:2111-2119. 6 心脑血管抗血小板治疗的发展历程概述 血小板的激活有若干途径和靶点，因此抗血小板治疗也发展出多种途径 阿司匹林 ADP受体拮抗剂 噻氯吡啶 非噻氯吡啶 GP IIb/IIIa 抑制剂 尚未广泛用于临床 血栓烷受体拮抗剂 凝血酶受体拮抗剂 …… 血小板 Clinical Hemorheology and Microcirculation 53 (2013) 81–96 7 临床抗血小板治疗40年话从头 Peter Elwood 教授 受英国朴茨茅斯以为血液病学医生John O‘Brien提出小剂量阿司匹林(乙酰水杨酸)对血栓形成可能有预防作用的启发，Peter Elwood等最早对阿司匹林治疗心肌梗死进行了随即对照研究—— 他们收集了南威尔士6所医院确诊心肌梗死的出院患者，确认没有禁忌症后予阿司匹林或安慰剂治疗，1970年，研究入选了第一位受试者，至1973年，共1200多例心肌梗死患者参与研究，1974年该研究在BMJ杂志发表，距今已40年。 J R Soc Med 2006;99:586–588 8 累积死亡率% 首项心肌梗死患者应用阿司匹林二级预防的随机对照研究：显著降低死亡风险 Br Med J. 1974 Mar 9;1(5905):436-40. N=1239 近期发生心肌梗死的患者 最长随访30个月 12% 25% 34% 阿司匹林使用时间越长，MI后生存获益越明显 随访时间（月） 9 阿司匹林奠定心脑血管疾病二级预防抗血小板治疗基础 经几十年的临床应用，阿司匹林在心脑血管疾病二级预防累积了大量证据。2009年ATT汇总了其中16项RCT研究，结果表明使用阿司匹林进行心脑血管疾病二级预防可使—— Lancet 2009; 373: 1849–60 meta分析，入选16项心脑血管二级预防研究，43000人·年 10 从单一抗血小板到双联抗血小板时代 对ACS等严重血管事件高危以及行PCI患者，单一抗血小板治疗尚不足够，继2001年CURE研究公布起，ACS治疗进入了阿司匹林联合ADP抑制剂的双联抗血小板研究历程 n=12562，NSTE-ACS患者，出现症状后24小时内与阿司匹林或阿司匹林+氯吡格雷治疗3~12个月，主要终点为心血管源性死亡、非致死性心肌梗死或脑卒中 N Engl J Med 2001;345:494-502. 20% 心血管源性死亡、非致死性心肌梗死或脑卒中风险