山东省医疗技术临床医用能力技术审核申请书(版)2014.docVIP

山东省医疗技术临床应用能力 技术审核申请书 医疗机构名称： 申 请 技 术： 申 请 日 期： 山东省卫生和计划生育委员会 2014年7月 填 写 说 明 一、申请书中各项内容，必须实事求是填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。 二、本申请书一式6份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。 三、本申请书附如下资料： ㈠医疗机构执业许可证副本复印件（需复印全部内容）； ㈡开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括《医师资格证书》、《医师执业证书》、《医师职称证书》、最高学历证书、及相关培训证书）的复印件； ㈢本机构对申请技术的医学伦理审查报告； ㈣本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职称等情况）； ㈤与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施； ㈥开展本技术项目的风险评估与应急预案。 一、医疗机构基本情况 名称 性质 □综合性医院 □专科医院 其它：　　　　　 所有制性质 □全民所有制 □股份制 □民营 医院等级 单位地址 邮政编码 联系电话 医疗机构负责人 联系电话 医疗机构医务科联系人 手机号 办公电话 电子邮箱 传真 该技术项目 负责人 手机号 办公电话 电子邮箱 传真 总占