社区慢性病规范化管理实践.docVIP

社区慢性病规范化管理实践 　　[摘要] 目的：探讨进行社区慢性病综合干预，规范化管理的效果。方法：将本社区1 503名居民纳入到慢性病综合干预项目中，通过人群分类，血压、体重管理和生活方式、运动指导，规范管理，减轻慢性病发生概率，促进人群健康。结果：管理人群干预前后血压、体重有显著性差异。结论：高血压等慢性病在社区经规范化管理，其血压控制率得到了明显提高，但体重达标率无明显改变。今后要加强高血压等慢性病的社区干预工作。 　　[关键词] 慢性病；规范化管理；干预 　　[中图分类号] R19 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）02（b）-134-02 　　 　　2009年4月，昆机社区卫生服务中心被云南省疾病预防控制中心选定，纳入《卫生部2008年度中央补助地方慢病综合项目》在昆明市的3个试点社区卫生服务中心中，实施社区慢性病的综合干预和高血压病的规范化管理。该项目是一套专为社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基层卫生服务机构提供，并可与社区其他管理系统有机结合的常见慢性病信息管理系统。通过1年的工作，干预初显成效。本文将该项目对高血压、体重管理的结果介绍如下，以探讨慢性病社区综合干预的意义。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　纳入项目管理居民1 501名（干预前1 503名、干预后高血压死亡1例、糖尿病死亡1例）。年龄：男性18～85岁，平均（47.31±4.21）岁；女性20～80岁，平均（48.55±4.52）岁。男性935例中高血压184例，女性566例中高血压116例。 　　1.2 方法 　　①采集个人基本信息、将信息录入项目管理系统，自动筛查出该个体属于一般人群、高血压患者，还是高危人群，见表1。②通过人群分类管理进一步采集人群个体身体活动、膳食、烟酒 、家族病史、实验室检查等各类信息，系统自动生成各类个人健康评估报告，对其健康状况进行全面评估，分析各种危险因素的现实状况和暴露水平，并制定个性化的行为干预和疾病改善指导方案。③社区干预措施：健康教育（采取社区知识讲座、黑板报、发放相关资料等给予认知干预）、营养干预、运动指导、身心健康指导、血压监测和服药指导等。④定期随访，动态掌握和管理人群健康状况，在管理效果评估的基础上，与管理对象共同调整干预行为和治疗方案，形成一个动态循环的跟踪评估、指导和管理过程。 　　对于超重且中心性肥胖个体（BMI≥24 kg/m2伴腰围男性≥90 cm，女性≥85 cm），系统自动建议参加“体重管理”。 BMI 24.0～27.9 kg/m2为超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖，进入“体重管理”的服务对象，将得到包括膳食和身体活动指导两方面的服务。评判标准：管理1年后，BMI由超重转为正常或肥胖转为超重有效，BMI无变化或BMI由超重转为肥胖无效。 　　对社区居民进行2次血压测量，结果录入项目工作系统，正常血压：收缩压120mmHg且舒张压80mmHg，系统将按2005年《中国高血压防治指南》中有关标准进行血压分类。对其中的高血压患者，系统会自动筛查，根据血压状况（1级、2级或3级）及存在的临床情况，系统对其进行高血压分层（包括低危、中危、高危、很高危四个等级）。高危及很高危患者：立即开始对高血压及并存的危险因素临床情况进行药物治疗和生活方式干预，1个月随访1次。中危患者：先开始生活方式干预。对于初诊者，观察患者的血压及其他危险因素3个月，然后决定是否开始药物治疗。至少2个月监测1次血压。低危患者：先开始生活方式干预。对于初诊者，观察患者6个月，然后决定是否开始药物治疗。至少3个月监测1次血压。以血压是否低于140/90mmHg作为管理是否控制的标准。并随访1年。 　　高血压患者生活方式干预内容：①膳食指导，特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6 g作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标；鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标[4]。②身体活动指导，要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动项目的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。③限酒指导，对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助其建立戒酒的决心并逐步采取行动。④戒烟指导，对高血压病情越严重者，越应加强对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。 　　1.3 统计学方法 　　数据比较采用卡方检验，P0.05为差异有统计学意义。 　　2 结果 　　随访前后人群体重比较及高血压控制情况见表2、3。 　　3 讨论 　　当前，各种慢性病已经成为危害百姓健康的主要疾病。将疾病的防治关口前移，在社区实施慢性病的综合防治是一条行之有效的良好途径。卫生部1997年颁布的