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PAGE 1 农民专业合作社分支机构登记（备案）申请书 注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。 □基本信息 名 称 名称预先核准 文号或统一 社会信用代码 经营场所 省（市/自治区） 市（地区/盟/自治州） 县（自治县/旗/自治旗/HYPERLINK /view/175012.htm市/HYPERLINK /view/267478.htm区） 乡（民族乡/镇/街道） 村（路/社区） 号 生产经营地 省（市/自治区） 市（地区/盟/自治州） 县（自治县/旗/自治旗/HYPERLINK /view/175012.htm市/HYPERLINK /view/267478.htm区） 乡（民族乡/镇/街道） 村（路/社区） 号 联系电话 邮政编码 □设立 负责人姓名 核算方式 □独立核算 □非独立核算 业务范围 □变更/备案 变更/备案项目 原登记/备案内容 申请变更登记/备案内容 □注销 注销原因 清税情况 □已经清理完毕 □未涉及纳税义务 □申请人声明 本社依法申请分支机构设立、变更、注销登记，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。 法定代表人签字： （清算组负责人）签名： 农民专业合作社盖章 年 月 日 附表1 负责人信息 姓 名 固定电话 移动电话 电子邮箱 身份证件类型 身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处） 附表2 联络员信息 姓 名 固定电话 移动电话 电子邮箱 身份证件类型 身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处） 　　注：联络员主要负责本社与登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本社有关信息等。联络员应了解农民专业合作社登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。 附表3 财务负责人信息 姓 名 固定电话 移动电话 电子邮箱 身份证件类型 身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处） 农民专业合作社分支机构登记（备案） 申请书填写说明及规范 注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。 一、填写说明 1.本申请书适用于农民专业合作社向登记机关申请分支机构设立、变更、备案及注销登记。 2.向登记机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。 3.申请农民专业合作社分支机构设立登记，填写“基本信息”栏、“设立”栏有关内容和附表1“负责人信息”、附表2“联络员信息”及附表3“财务负责人信息”。“申请人声明”由农民专业合作社法定代表人签署。 4.农民专业合作社分支机构申请变更/备案登记，填写“基本信息”栏及“变更/备案”栏有关内容。申请负责人变更的，应填写、提交拟任负责人信息（附表1“负责人信息”）；申请联络员备案的，应填写附表2“联络员信息”，“申请人声明”由农民专业合作社法定代表人签署。申请清算备案的，“申请人声明”由清算组负责人签署，加盖农民专业合作社公章。“变更/备案”项目可加行续写或附页续写。 5.申请注销登记，填写“基本信息”栏及“注销”栏。“申请人声明”由清算组负责人签署，加盖农民专业合作社公章。 6.办理农民专业合作社分支机构设立登记填写名称预先核准通知书文号，不填写统一社会信用代码。办理变更登记、注销登记、备案填写统一社会信用代码，不填写名称预先核准通知书文号。未进行名称预审核的，可直接填写。 7.“业务范围”栏应根据农民专业合作社章程、参照《国民经济行业分类》国家标准及有关规定填写。 8.申请人提交的申请书应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。 填写规范 1.农民专业合作社分支机构名称适用企业名称登记管理有关规定。 2.分支机构的业务范围不得超出农民专业合作社的业务范围。 3.申请人应当按要求如实填写财务负责人信息、联络员信息。