临床基因扩增技术验收申请表-广西-临床基因扩增检验实验室.pdf

临床基因扩增检验实验室技术验收申请表 （三级乙等以下医院） □初次验收 □换证验收 一．基因扩增检验实验室基本情况 （一）实验室所属法人单位名称: 地址: 邮编: 法定代表人: 实验室负责人: 联系人： email: 电话: 传真: （二）实验室总人数: 名 ( 其中初级职称人员 名，占 ％；中级职称人员 名， 占 ％；副高级职称人员 名，占 ％；高级职称人员 名，占 ％。) ，其中已获培训上岗证人员 人。 （三）（换证验收需填写此项） 上次验收时间： 年 月 日 上次验收合格证书编号： 原证书有效期至： 年 月 日 二．提供资料状况 （一）《医疗机构执业许可证》复印件; （二）拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、对临床基因扩 增检验的需求情况以及实验室运行的预测分析（如为换证验收，此项不需填写）； （三）拟（已）设基因扩增检验实验室的设置平面图； （四）实验室主要负责人简历表(见附表 1); （五）实验室工作人员一览表(见附表 2); （六）主要仪器设备表(见附表 3); （七）拟（已）开展的临床基因扩增检验项目(见附表 4); （八）实验室相关程序文件和标准操作程序（SOP）目录; （九）检验报告样单 份; （十）其它有关质量文件名称或证明材料。 三．希望验收时间为 年 月 日至 年 月 日 四．声明 本实验室自愿申请广西壮族自治区临床检验中心组织的技术验收，并 愿承担下列义务： （1）遵守《临床基因扩增检验实验室管理暂行办法》和《临床基因扩 增检验实验室工作规范》及有关规定； （2 ）不论能否获准验收，预付验收阶段所需的全部费用。 申请单位法定代表人（签名）： 申请单位（盖章） 年 月 日 附表 1： 实验室主要负责人简历表 姓 名 性别 出生年月 年龄 学历学位 职务 职 称 所学专业 毕业院校 毕业年月 工作简历： 主要著作及成果 附表4 拟（已）开展的临床基因扩增检验项目 项 目 方 法 备 注 附表3： 主 要 仪 器 设 备 一 览 表 序 号 仪器设备名称及编号 型号规格 数量 生产厂家 购买日期 备 注