股骨近端抗旋转髓内钉在治疗老年股骨粗隆间骨折中应用.docVIP

股骨近端抗旋转髓内钉在治疗老年股骨粗隆间骨折中应用 　　【摘 要】目的：探讨老年股骨粗隆间骨折应用股骨近端抗旋转髓内钉（PFNA）进行闭合复位内固定手术的效果。 方法：2009年11月～2012年5月，应用PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折26例，平均年龄72岁。 结果：随访23例，骨折全部愈合，髋关节功能Harris评分优良率82.6%。 结论：PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折手术时间短，术中出血少，固定可靠，微创而又符合生物力学，是治疗老年股骨粗隆间骨折比较理想的方法。 　　【关键词】股骨近端抗旋转髓内钉（PFNA）；股骨粗隆间骨折；内固定 　　【文章编号】1004-7484（2014）03-01054-02 　　股骨粗隆间骨折是股骨近端最常见的骨折，约占髋部骨折的50%，其中80%以上是老年患者[1]。由于长期卧床引起致命的并发症，死亡率达20%[2]，因此，老年人股骨粗隆间骨折多需早期手术治疗，以缩短患者卧床时间和骨折愈合时间，减少并发症的发生，提高患者生存率和生存质量。我院自2009年11月至2012年5月期间，在C型臂透视下对26例股骨粗隆间骨折患者进行闭合复位，应用股骨近端抗旋转髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）内固定治疗，取得了良好的效果。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 自2009年11月至2012年5月期间，收住院的老年股骨粗隆间骨折患者26例，其中男18例，女8例，年龄69～80岁，平均72岁。致伤原因：自己跌倒摔伤9例，各类车祸17例。均为受伤后数小时的新鲜骨折。骨折按Jensen 分型（IA两部分骨折无移位；IB两部分骨折，有移位；IIA三部分骨折，大粗隆骨折；IIB三部分骨折，小粗隆骨折；III四部分骨折，大、小粗隆骨折），IA型2例，IB型11例，IIA型9例，IIB型1例，III型3例。其中合并呼吸系统疾病的8例，高血压的2例。手术治疗时间为外伤后3～5d进行。 　　1.2 手术方法 　　1.2.1 术前准备 完善术前化验、心电图等各项检查，常规摄胸片、患侧髋关节正侧位X线片和骨盆正位片，必要时患侧髋关节CT扫描及三维重建。入院后常规皮牵或骨牵患肢，复位、制动。口服镇痛剂，治疗合并症，请内科、麻醉科医生会诊协助诊治。术前备血。ASA病情评价，向患者本人或其委托代理人交待手术风险及手术可能并发症，取得其信任及理解。 　　1.2.2 手术过程 所有患者均采用腰硬联合麻醉。患者仰卧于骨科牵引床，双足缠绕固定于牵引臂上，健侧肢体屈曲外展于牵引臂固定，舒适状态下给术中C臂透视预留了空间。患肢轻度内收内旋位，透视下牵引达解剖复位。常规消毒铺无菌巾，取髋外侧大转子上方长4cm左右纵行切口，逐层切开皮肤、皮下及髂筋膜，顺肌纤维钝性分离探及大粗隆尖端，在其前内侧顺股骨干方向置入导针，正侧位透视确认导针位于髓腔中央后，空心钻沿导针方向在大粗隆尖端开口，不扩髓，在瞄准器把持下顺导针方向手动置入匹配的PFNA主钉。瞄准器引导下置入股骨颈导针，正侧位透视确认导针位于股骨颈中点偏下，导针尖端位于股骨头关节面下5～10mm，11mm空心钻沿导针方向在大粗隆下外侧骨皮质开口，击入螺旋刀片，刀片尖距离股骨头关节面10mm，锁定防旋刀片。瞄准器引导下钻孔拧入远端静力锁定螺钉1枚。近端主钉拧入尾帽。彻底止血，冲洗并置负压引流管1根，关闭切口。 　　1.2.3 术后处理 心电监测，患肢保持中立位，预防性使用抗生素72h。术后12～24h开始使用低分子肝素钠4000～6000IU皮下注射，1次/日，预防深静脉血栓形成，高危者可2次/日。术后第2天，开始患肢踝关节被动活动及肌肉的等长收缩锻炼。术后1周，扶拐不负重活动。术后每4周，复查X线片。术后6周，启动钙剂+维生素D治疗。复查X线有骨痂形成，开始部分负重活动；有连续骨痂，完全负重活动。 　　2 结果 　　26例患者，手术时间30～90min，平均65min。术中出血量80～200ml，平均160ml。失访3例，随访23例，随访时间6～14个月，骨折全部愈合，愈合时间10～14周，均无不愈合、畸形愈合、抗旋钉松动、退出或股骨头切出等情况。患侧髋关节功能Harris评分，优14例，良5例，可3例，差1例，优良率82.6%。 　　3 讨论 　　股骨粗隆间骨折指从股骨颈基底至小转子水平以上的骨折，此处血运丰富，主要是松质骨，承受的剪切应力大，一旦受到直接或间接暴力发生骨折时，多为粉碎性骨折。这种情况下，骨松质可被压缩，从而形成骨缺损；由于内侧失去骨的支撑作用，骨折极不稳定，易发生髋内翻。股骨粗隆间骨折多发生在老年人，平均年龄较股骨颈骨折更高，因属于关节囊外骨折，因此髋部疼痛非常剧烈，加之年老体弱，多伴有呼吸