农村科普带头人推荐表-中山科学技术协会.DOCVIP

PAGE - PAGE 1 - 附件4： “科普惠农兴村计划” 农村科普带头人推荐表 被推荐人（签字）： 所在地区： 镇（区） 中山市科协 中山市财政局 印制 二○一四年五月 填 表 说 明 1、本表要求纸质材料一式三份，统一使用4号楷体填写。 2、“获得镇（区）级部门以上科普工作奖励”应提交载有单位或个人名称的奖励证书或奖励文件的复印件。  一、个人基本情况 姓名 性别 年龄 民族 政治面貌 通讯地址 省 地（市、区） 镇（区） 村 邮政编码 联系电话 E-mail 传 真 类 别 □农民专业技术人才 □农村科普志愿者 农民专业技术人才填写 专业技术职称 加入农技协名称 农村科普志愿者填写 毕业院校及专业 学历及学位 单位及部门 职 务 职 称 工作情况 □在职 □退休 □离岗 二、科技示范辐射情况 主要服务地域 个省 个地区 个镇 个村 带动农户（户） 主要服务方式 （可多选） □科技培训 □科普展览 □科普宣传 □科普活动 □提供科普资料 □提供种苗 □提供农资 □技术服务 □统一销售 □其他 三、个人科普工作情况 项 目 2011年 2012年 2013年 科普工作支出（元） 培育科技示范户（户） 开展技术培训 培训次数（次） 受训人次（人次） 开展科普讲座 讲座次数（次） 听讲人次（人次） 更新宣传栏内容 更新次数（次） 受益人次（人次） 发放图书资料 发放种类（种） 发放册数（册） 参与组织大型科普活动 全国科技周（是，否） 全国科普日（是，否） 科普之春（夏、秋、冬）、科普大集、科技下乡等（次） 常年联系的大专院校、科研院所 3年内承担的镇（区）级以上科技项目 次 名称： 获得镇（区）级部门以上科普工作奖励 （只填最近一项，请附复印件） 四、个人科普工作概况（2011-2013年）（2000字以内，可另纸说明） 五、推荐意见 （一）镇（区）科协、财政部门意见 （盖 章） 年 月 日 备 注