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膀胱阴道瘘14例病因与治疗分析 　　【摘要】 目的 探讨膀胱阴道瘘的病因、治疗方式及预防措施。方法 回顾性分析14例膀胱阴道瘘患者的临床表现、治疗措施及效果。结果 本资料显示膀胱阴道瘘患者病因主要为产科因素和妇科手术所致。14例均手术治疗,一次修补成功10例,其中经阴道修补4例,腹膜内经膀胱修补3例,腹膜外经膀胱修补3例,二次修补成功4例,全组均修补成功。结论 在基层医院,产科因素和妇科手术为膀胱阴道瘘的主要病因,且瘘口相对简单,其治疗措施仍以手术为主;提高产科质量及妇科操作技能是预防本病的关键。 　　【关键词】 膀胱阴道瘘;病因分析;修补术 　　 　　膀胱阴道瘘多见于产伤和妇科手术损伤,一旦发生,将严重影响患者的生活质量,且保守治疗一般无效,需手术修补才能最终治愈。本文对14例膀胱阴道瘘患者的资料进行回顾性分析,对本病的病因、治疗及预防措施进行了探讨,现报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组患者年龄23~45岁,均因持续或间断阴道漏尿就诊,就诊时间为发现漏尿10 d至12年。合并腰痛2例,外阴尿疹8例。患者发病原因:滞产后行剖宫产2例,滞产致子宫破裂行子宫次全切1例,滞产致子宫破裂行子宫全切1例,滞产后产钳助产1例,滞产后自然分娩2例,未临产行剖宫产1例,子宫肌瘤行子宫全切1例,子宫肌瘤行子宫次全切1例,开腹行第2次剖宫产1例,功能失调性子宫出血行腹腔镜子宫全切1例,宫颈癌腹腔镜子宫全切+淋巴清扫1例,子宫脱垂行无水酒精阴道注射1例。其中医源性尿瘘均发生在县级以下医院。所有患者均行膀胱镜、膀胱美蓝灌注等检查。膀胱镜检查3例患者进行活检:单个瘘口12例,2个瘘口2例,瘘口直径3 cm者9例,≥3 cm者5例,3例因膀胱瘘口过大检查失败。 　　1.2 治疗及结果 本资料显示膀胱阴道瘘患者病因主要为产科因素和妇科手术所致。本组14例均手术治疗,一次修补成功10例,其中经阴道修补4例,腹膜内经膀胱修补3例,腹膜外经膀胱修补3例,二次修补成功4例,全组均修补成功。 　　2 讨论 　　女性泌尿生殖道瘘最常见的原因是医源性损伤,最常见的部位是膀胱,其次是输尿管。结合文献分析,膀胱损伤的主要原因有[1]:①产科方面:a、缺血性损伤:滞产,尤其是第一产程延长,使膀胱阴道隔、尿道隔及子宫颈等软组织持久的被压在耻骨与胎先露之间,造成组织缺血、水肿、坏死、脱落形成瘘管。b、子宫破裂所致的尿瘘:如胎先露梗阻及滥用缩宫素造成的足月妊娠子宫破裂延及膀胱引起损伤,另外子宫破裂时,形成阔韧带内血肿,压迫膀胱或血肿感染均可造成膀胱、输尿管损伤。c、手术性创伤:产钳术未按规程操作(宫口未开全、膀胱未排空)、毁胎术、内倒转术、二次开腹行剖宫产术或剖宫产术后二次分娩等均可造成膀胱、输尿管损伤。据国外文献统计,剖宫产术所致膀胱损伤率为0.14%,自然分娩膀胱损伤率为0.010%,自然分娩损伤多发生于剖宫产术后的二次分娩造成膀胱撕伤[2]。②妇科方面:a、开腹时损伤膀胱,如术前未排空膀胱,盆腔粘连、宫颈肌瘤等致膀胱移位。b、膀胱粘连,致分离或下推膀胱时造成损伤,如盆腔炎、子宫内膜异位症、盆腔结核或二次手术等。c、子宫切除时由于下推膀胱不够,在切开阴道前穹窿时伤及膀胱或(及)缝合残端时穿透膀胱壁,术后膀胱组织坏死造成膀胱瘘。d、术后阴道残端或膀胱阴道间隙血肿形成、感染致脓肿、坏死而形成膀胱瘘。e、腹腔镜电凝损伤、气腹针误穿,Trocar使用不当等均可造成泌尿系统损伤。而膀胱损伤好发于膀胱三角区和后壁与阴道宫颈相连处,损伤类型可分为:膀胱被误切、误扎,膀胱撕裂、膀胱挫伤、膀胱麻痹等。③膀胱阴道瘘的临床表现与手术过程有关。术中如发现有尿液自损伤处涌出或破口处见鲜红的膀胱黏膜,以手指入破口探查为局限性囊腔者即可考虑膀胱损伤,可自术前留置的导尿管注入美蓝,术野有蓝色液体流出即可确诊膀胱损伤。术后尿瘘的主要临床表现为漏尿。漏尿出现的时间因产生漏孔的原因不同而有所区别。分娩时压迫坏死型尿瘘及手术时组织剥离过度所致缺血坏死型尿瘘,多在产后3~7 d开始漏尿,术中直接损伤者术后即开始漏尿。膀胱阴道瘘若瘘孔极小或瘘道曲折者可能在某种体位时停止漏尿。由于长期浸渍,外阴、臀部及大腿内侧可发生皮疹及感染;还有继发闭经,月经少及精神、神经症状。 　　根据漏尿症状、滞产或妇科手术等病史,结合妇科检查和(或)膀胱镜检查发现阴道和(或)膀胱有瘘口,膀胱阴道瘘诊断并不困难,应进一步明确形成瘘的原因、瘘的性质、部位、大小及数目,组织瘢痕化的程度及可被利用的健康组织多少,尿道是否通畅,瘘孔与尿道的距离,对尿道括约肌损害的程度,瘘孔与输尿管开口及膀胱颈的位置关系等情况。还要了解患者是否合并有上尿路疾病、膀胱结石、局部感染、阴道口狭窄和疤痕形成,以及全身状况,这些对制定正确