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PAGE 9 PAGE 6 辽宁省食品相关产品生产许可申请书 产品类别： 食品用塑料包装、容器、工具等制品 产品名称： 请对照发证目录按实际申报产品单元名称填写 企业名称： 填写企业营业执照上的注册名称（公章） 联系电话：填写有效的企业联系电话，包括座机、手机 联 系 人：张××（填写企业负责办理生产许可证工作的人员姓名） 申请类别： 发证√ 迁址□ 增项□ 其他□ 根据企业申请的情况分别在发证、迁址、增项、其他后面的“□”中打“√”，集团公司增加所属单位在“增项”前的“□”打“√”； 申请日期： *年 *月*日 （请按实际申请日期填写） 辽宁省质量技术监督局制 一、申请企业基本情况 企业名称 ×××××塑料制品有限公司 企业名称应与营业执照、公章及封面的填写一致； 住 所 企业营业执照上的住所 生产地址 辽宁省大连市（地） 金州 区（县）××××乡（镇） ××××路（街道） 填写申请企业的实际生产场地的详细地址 邮政编码 按企业实际情况填写 电 话 0411- XXXXXXXX 传 真 0411－XXXXXXXX 按企业实际情况填写； 电子邮箱 应按企业实际情况填写 组织机构代码 XXXXXXXXA 按组织机构代码证填写 经济类型 填写营业执照上的经济类型 工商登记机构 大连市工商行政管理局 （营业执照上的登记机构） 营业执照注册号 按营业执照填写 成立日期 与营业执照注册日期相同 经营期限 与营业执照的规定相同；注意：有企业的经营期限为长期 固定资产（万元） xxx万元 按企业实际情况填写 注册资金（万元） xxxx万元 同营业执照 年总产值 xxx万元 （填写企业上一年度实际完成情况） 年销售额 xxxx万元 （填写企业上一年度实际完成情况） 年缴税金额 xxx万元（填写企业上一年度实际完成情况） 法定代表人 黄xx （应与营业执照一致） 联系人和 身份证号 张xx（应以企业主管质量负责人为佳（同封面），联系方式要求能时时畅通） 联系电话 010－xxxxxxxx或13xxxxxxxxx 联系方式要求能时时畅通 从业人员总数 xx人 （按企业实际填写 专业技术人员数 xx人 （按企业实际填写） 其他需要 说明的情况 关键控制检验项目检验方式：自检还是委托检验 （企业实际生产未满一年的可不填写年总产值，年销售额，年缴税金额） 二、申报产品基本情况? 项目总投资 X.xx万元 年设计生产能力 1.xx万元 (年设计生产量) 涉及国家产业政策的情况 无 产品单元 产品品种、规格型号 产品标准 申请类别 复合膜袋 双向拉伸聚丙烯/低密度聚乙烯薄膜 GB/T10005-1998 发证（同封面） 复合膜袋 榨菜包装用复合膜袋 QB2197-1996 复合膜袋 多层复合膜袋 Q/xxxxxx－2003 复合膜袋 Xxxxxxxxx Xxxxxx－2001 按照产品实施细则的规定填写；一次申报产品数量多的申请企业可附页，附页注明“申报产品基本情况附页” 三、企业主要负责人和技术人员情况 序号 姓名 性别 身份证号码 职务 职称 学历 所学专业 工作年限 工作岗位 如实 填写 如实 填写 如实 填写 应填写担任的行政职务，如总经理、车间主任、检验等 按工程技术人员职称资格证书填写 如实填写 如实填写 从事本岗位工作的年限，不是工龄 一般按其所在的部门或者岗位填写 1 黄xx 男 Xxxxxxxxxxxxxxxxxx 总经理（厂长） 高级经济师 硕士 经济管理 10年 管理岗位 2 张xx 女 Xxxxxxxxxxxxxxxxxx 采购经理 工程师 硕士 工商管理 8年 管理岗位 3 陈xx Xxxxxxxxxxxxxxxxxx 销售经理 工程师 本科 材料科学 3 管理岗位 4 赵xxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxx 车间主任 助理工程师 专科 高分子化工 5 管理岗位 5 周xx Xxxxxxxxxxxxxxxxxx 质检主任 助理工程师 专科 印刷工程 7 管理岗位 6 吴xx Xxxxxxxxxxxxxxxxxx 化验员 助理工程师 专科 化学工程 5 管理岗位 四、主要生产设备、工艺装备明细 序 号 产品单元 名 称 规格型号 数量 完好 状态 使用场所 生产厂及国别 生产 日期 购置 日期 按实际申证单元 对照该产品实施细则规定的要求，填写企业实际具备的生产设备、工装。一般按生产工艺流程填写。填写设备名称时不得填写俗名和别名；设备、工装按该产品实施细则的规定 指设备铭牌、说明书中标明的