第十一届创新大赛中学生科技创新成果竞赛项目申报书.DOCVIP

注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。 请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。 PAGE PAGE 5 第十一届龙岩市青少年科技创新大赛 中学生科技创新成果竞赛项目申报书 项目名称： 申 报 者： 所在学校（全称）： 辅导教师： 辅导机构（全称,没有可不填）: （提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准！） 项目学科类别：请在确认的学科上划“√”，只能选择一项 □ MA（数学） □ PH（物理学） □ CH（化学） □ MI（微生物学） □ EV（环境科学） □ BI（生物化学） □ EN（工程学） □ ZO（动物学） □ BO（植物学） □ ME（医药与健康学） □ ES（地球与空间科学） □ CS（计算机科学） □ SO（社会科学） 项目所属类别：请在确认的类别上划“√” □ 个人项目 □ 集体项目 申报者学历类别：请在确认的类别上划“√” □ 初中项目 □ 高中项目 龙岩市青少年科技创新大赛组织委员会制 A、申报者情况 说明：个人项目只填第一作者情况，集体项目须填写每位作者的情况 第一作者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现学历类别 □初中生 □高中生 年级 学校全名 学校电话 学校地址 邮编 家庭住址 家庭电话 家长姓名 与申报 者关系 工作单位及其 职务(或职称) 署名作者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现学历类别 □初中生 □高中生 年级 学校全名 学校电话 学校地址 邮编 家庭住址 家庭电话 家长姓名 与申报 者关系 工作单位及其 职务(或职称) 署名作者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现学历类别 □初中生 □高中生 年级 学校全名 学校电话 学校地址 邮编 家庭住址 家庭电话 家长姓名 与申报 者关系 工作单位及其 职务(或职称) 辅 导 教 师 姓 名 性别 年龄 专业 所 在 单 位 职务或职称 联系电话 资格确认 1．上述申报者均为在校中学生（含中专和技校学生）。 2．本项目是申报者于2015年7月1日后独立（含在辅导教师指导下）完成的科技创新成果。 辅导教师（或班主任）签名： 学校学籍管理部门盖章 学校校长（负责人）签名： 年 月 日 B、项目情况 项目名称 该项目的选题是怎样确定的 设计(或研究)该项目的目的和基本思路 该项目的研究过程 该项目应用了哪些科学方法、科学原理 该项目的主要贡献(创新部分) 他人同类研究的情况调查 进一步完善该项目的设想 集体项目中申报者各自的工作分工 专利申请号 及授权日期 申请号____________ 申请人姓名___________ 申请日期 年 月 日 批准号___________ 批准日期______年 月 日 登载论文的报 刊及发表日期 登载论文的报刊名称_____________________ 刊登日期 年 月 日 申报项目所提供的材料 □ 项目研究论文全文 附件：□ 论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等） □ 数据光盘或软盘（只限计算机学科） 总计： 件。 说明：申报材料均可为复印件。 项 目 摘 要 （限500字以内） C、审查与推荐意见 县（市、区）级 比赛组 织机构 审查及 推荐意见 该项目于 年 月 日在 县（市、区）第 届青少年科技创新大赛上被评为 等奖。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实,同意上报参加第 十一 届龙岩市青少年科技创新大赛 县（市、区）级组织机构盖章 年 月 日