市内 分娩取扱い医療機関 様.docVIP

様式第８号（第10条関係） 記 載 例 で す 国民健康保険 出産育児一時金 支給申請書 受付番号 受付者印 市 丸 真 武 豊 塩 川 （申請先）上田市長 （申請先）上田市長 平成 １８ 年 １０ 月 １ 日 ?受取代理でない通常の申請の場合は、出生届と一緒に提出してください。?分娩医療機関への受取代理を希望される場合は、分べん予定日の１か月から３週間前までに提出してください。 ?受取代理でない通常の申請の場合は、出生届と一緒に提出してください。 ?分娩医療機関への受取代理を希望される場合は、分べん予定日の１か月から３週間前までに提出してください。 （世帯主） 住所 上田市 大手 １－１１－１６ 上 上 田 氏名 上 田 太 郎 eq \o\ac(○,印) 電話 0 1 2 3 － 4 5 － 6 7 8 9 記下記のとおり申請します。 記 保険証記号?番号 １２３ ４５６ － ７ 分べん(予定)者 氏 名 上 田 花 子 分べん区分 （受取代理の場合は記入不要） 1　出 産　　2 流産　死産 分べん年月日又は 分べん予定年月日 平成１８年１１月 １日 2のとき：妊娠　　　週　　日 次の欄は流産?死産?受取代理の場合は記入は不要です。 赤ちゃんの氏名(双子等で