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血糖波动对糖尿病影响及临床意义研究 　　[摘要] 一直以来糖尿病患者血糖控制的监控指标主要为空腹血糖、餐后血糖以及糖化血红蛋白，但国内外越来越多的研究证明，血糖波动与糖尿病的血糖控制及其慢性并发症也密切相关，且其作用独立于糖化血红蛋白存在。因此，糖尿病患者血糖波动的研究及管理已逐渐成为医学界关注的焦点。 　　[关键词] 糖尿病；血糖波动；动态血糖监测；血糖控制 　　[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2014）13-0157-04 　　糖尿病（diabetes mellitus， DM）是一种常见的以血浆葡萄糖水平增高为特征的代谢内分泌疾病。据世界卫生组织（WHO）估计，全球目前有超过1.5亿的DM患者，DM已成为威胁人类健康的重大疾病之一。一直以来DM患者血糖控制的监控指标主要为空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、餐后血糖以及糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c），糖尿病并发症与控制试验（DCCT）尤其将HbA1c作为评价血糖控制的金标准。但国内外越来越多的研究显示DM血糖控制及糖尿病慢性并发症（diabetic chronic complications，DCC）的发生发展不仅与血糖整体水平有关，与血糖波动幅度及频率也显著相关，且血糖波动能更全面、真实地反映人体体内血糖的情况，成为独立于HbA1c的另一重要影响因素[1]。本文就血糖波动对DM的影响及临床意义做一综述。 　　1 动态血糖的监测方法 　　血糖波动监测的常见方法有24 h血糖谱监测动态血糖以及近几年逐渐得到推广的动态血糖监测系统（continuous glucose monitoring system，CGMS）监测动态血糖[2，3]。CGMS比24 h血糖谱能更好地提供进餐相关的血糖波动和血糖水平的变化趋势。 　　1.1 24 h血糖谱 　　24 h血糖谱又称全日血糖谱，是指血糖监测时间安排中较为理想的检测时间点，可以使用大型生化仪测定静脉血清或血浆血糖，也可使用便携式血糖仪测定末梢血，但要注意两者数据存在一定的差异。常用的有四点法、五点法，也有建议采用七点法[4]。全日血糖谱能比较全面地了解患者全天血糖控制情况，也可以一定程度上准确地评估DM患者血糖的波动变化。操作便利，易于普及，但存在监测的“盲区”，监测的血糖信息不够全面。 　　1.1.1 四点法 监测时间点包括三餐前血糖、睡前血糖。 　　1.1.2 五点法 监测时间点包括空腹血糖、三餐后2h血糖、睡前血糖。 　　1.1.3 七点法 监测时间点包括三餐前血糖、三餐后2h血糖、睡前血糖。睡前血糖的监测对预防睡前低血糖很有价值。若睡前血糖6mmol/L，建议少量加餐，尤其是注射胰岛素的患者。 　　1.2 动态血糖监测系统 　　CGMS是借助助针器植入DM患者皮下，与皮下组织间液葡萄糖发生反应，平均每5分钟储存一个血糖值，一天可记录288个血糖值，能够更加全面、准确地显示1 d内的血糖变化状况，并发现不易被传统监测方法检测出的餐后高血糖、夜间低血糖、黎明现象、Somogyi现象等，进而优化降糖方案，改善血糖控制水平。但由于CGMS测定的是皮下组织间液的葡萄糖浓度，其葡萄糖水平相比血浆葡萄糖水平滞后4～10 min，尤其在血糖发生急剧变化时需要注意。所以将动态血糖监测和传统血糖监测结合使用才是最佳方法[5，6]。 　　2 血糖波动的评估 　　对血糖波动情况的评估通常从以下4个方面进行[7]：日内血糖波动；日间血糖波动；进餐相关性血糖波动；严重低血糖风险。 　　2.1 日内血糖波动 　　评价日内血糖波动的常用指标有全天血糖水平的标准差（standard deviation of blood glucose，SDBG）、平均血糖波动幅度（mean amplitude of glycemic excursions，MAGE）、最大血糖波动幅度等。其中SDBG和MAGE为日内血糖波动的简易评估参数和精确评估参数，且无论是SDBG还是MAGE，与糖尿病患者HbA1c水平均无相关性[8，9]。 　　2.1.1 全天血糖水平的标准差 SDBG是由24h各点血糖值计算得出的，它反映的是1 d内各血糖值之间的离散程度，是评估血糖波动性的简易参数。但是SDBG不能区分血糖波动幅度的大小，也不能计算出血糖波动的次数。SDBG正常参考值1.4mmol/L[10]。 　　2.1.2 平均血糖波动幅度 MAGE的计算方法相对比较繁琐，首先要根据DM患者24h各点血糖值计算出SDBG，然后计算出1 d内每个波峰至波谷（或波谷至波峰）的差值，只有当这个差值大于1个SDBG时，才能记作1次有效的