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跟骨骨折不同分型治疗方案选择 　　[摘要] 目的 评价跟骨骨折根据不同分型选择不同治疗方案的临床效果。 方法 采用非手术治疗Ⅰ型跟骨骨折7例，闭合复位空心螺钉内固定术治疗Ⅱ型跟骨骨折7例，切开复位跟骨解剖型钛板内固定术治疗Ⅱ型跟骨骨折8例、Ⅲ型跟骨骨折16例、Ⅳ型跟骨骨折2例，距下关节融合术治疗Ⅳ型跟骨骨折2例。 结果 所收录病例治疗后均随访12个月以上，按照Mayland足部评分标准评价治疗效果：Ⅰ型优良率为100.0%，Ⅱ型优良率为93.3%，Ⅲ型优良率为83.3%，Ⅳ型优良率为16.7%。 结论 （1）跟骨骨折应根据不同分型选择相应治疗方案；（2）骨折分型越严重，治疗越复杂，疗效越差。 　　[关键词] 跟骨骨折；非手术；闭合复位；切开复位；内固定 　　[中图分类号] R683 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）04（a）-0060-02 　　跟骨骨折为最常见的跗骨骨折，占全身骨折的2%，约占跗骨骨折的60%，约有75%的跟骨骨折为关节内骨折[1]。对跟骨骨折要选择合适的治疗方案，手术方式，手术时机和术后处理。本科2007年7月～2012年9月共收治不同类型的跟骨骨折患者35例46足，根据不同骨折分型选择不同的治疗方案，进行了总结分析，现报道如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　1.2 治疗方案 　　1.3 手术方法 　　闭合复位空心钉内固定术：椎管内麻醉，侧卧位，在C型臂X线机透视下复位，先经跟骨结节偏内侧上方钻入第一根骨圆针，不穿过骨折线，助手一手握持骨圆针向下撬拨，另一手握持足背部，将足弓跖屈，术者双手合抱于足跟内外侧进行侧方挤压，同时纠正内外翻畸形，透视证实骨折复位，Bohler角和Gissane角恢复，将此骨圆针缓慢钻入穿过骨折线到跟骨前部。此时助手继续维持骨折复位状态，术者经跟骨结节偏外侧向前钻入第二根针（导针），经导针植入直径6.3 mm半螺纹空心螺钉，稍加压固定。拔出第一根骨圆针，针道内插入导针引导，植入第二枚空心钉。切开复位跟骨解剖型钛板螺钉内固定术：患者采用椎管内麻醉或全麻。单侧骨折尽量取侧卧位，有合并其他部位损伤的采取患侧臀部垫高的半侧卧位，对双侧骨折的患者，如无其他合并损伤采取俯卧位，对于伴有其他合并损伤不宜取俯卧位的均采取仰卧位，术中做复位固定的一侧需交替垫高臀部，并内旋髋关节，使手术侧的跟骨外侧朝上，以便手术。切口显露：均采取外侧“L”型切口[2]，在止血带控制下手术。切口的纵向部分，起始于外踝上4 cm，跟腱与腓骨远端后缘连线的中点上，水平部分位于足背皮肤与足底皮肤交界处，向前达第5跖骨基底近端1 cm处，切口的纵横拐角处尽量圆钝，避免造成皮肤死角。术中尽量不用电刀，采取锐性剥离，用手术刀紧贴跟骨外侧壁骨膜与腓骨长短肌腱深面将整块骨膜组织瓣完整翻起，在切口的远近端注意保护腓肠神经皮支。用3根直径2.0 mm骨圆针分别钻入腓骨尖端、距骨颈部、骰骨，折弯将皮瓣牵开，显露距下关节及跟骰关节。骨折复位：用小骨膜剥离器插入跟骨外侧壁骨折间隙，向外撬开外膨的跟骨外侧壁，此时可显露出被压缩塌陷的后关节面。用点式复位钳夹持跟骨后侧粗隆部，向后下牵拉，并纠正内外翻畸形，粗隆骨折块后上方的楔状骨块可用钢针撬拨复位并临时固定。以距骨下关节面为模板，撬起塌陷的后关节面，使其与距骨下关节面相偶合，此时可经跟骨内侧向外推压，确保载距突骨块的复位，并用多枚细克氏针将骨折块临时固定。复位跟骨前中关节面，将跟骨由内外侧挤压，使宽度恢复。于外侧壁放置予塑形的跟骨解剖型钛板，使之与跟骨外侧面良好贴服，螺钉内固定。此时注意中部螺钉要植入到内侧载距突关节面下方。术中复位时要进行C型臂X线透视，确保侧位像上Bohler角、Gissane角和跟骨高度恢复，轴位像上跟骨宽度恢复正常[3]。关闭伤口前另戳口置引流管，皮肤分两层缝合，弹力绷带加压包扎。 　　1.4 手术时机 　　跟骨骨折后选择手术时机对伤口能否良好愈合非常重要。不同的手术方式可选择不同的手术时机：本组4例开放伤行急诊手术，7例闭合复位空心钉内固定患者于伤后3 d内行手术，切开复位钢板内固定患者均在伤后7～14 d手术，此时肿胀基本消退，有利于切口愈合。 　　1.5 术后处理 　　术后抬高患肢，局部冷敷48～72 h，静脉输抗生素预防感染，术后48 h内拔除引流管，麻醉消散后即可开始行足趾主被动屈伸锻炼及下肢肌肉等长收缩锻炼。术后2周开始行床边滚酒瓶训练，术后3周伤口拆线，3个月内禁止伤足负重运动。 　　1.6 统计学方法 　　采用SPSS 13.0对所得数据进行统计学分析，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P 0.05为差异有统计学意义。 　　2 结果 　　3 讨论 　　跟骨骨折