任健-一例腹膜透析相关腹膜炎患者的病例分析.ppt

一例腹膜透析相关性 腹膜炎患者的病例分析 汇报人:任健 2014.05.22 疾病简介 病例分析 内容小结 疾病概况：终末期肾病的治疗 血液透析 肾移植 腹膜透析 疾病概况：腹膜透析 疾病概况：腹膜透析相关性腹膜炎 定义：患者在腹膜透析治疗过程中由于接触污染、胃肠道炎症、导管相关感染及医源性操作等原因造成致病原侵入腹腔引起的腹腔内急性感染性炎症。 诊断标准：具备以下三项中的两项 1.腹痛，PD流出液浑浊，伴或不伴发热 2.PD流出液中白细胞计数100×106/L，中性粒细胞比例50% 3.PD流出液中培养有病原微生物的生长 病例简介 基本情况：患者，男，26岁，于2014年05月08日，因“腹透液浑浊1天，腹痛伴发热9小时”入院 。 既往史：2014年3月7日因慢性肾功能衰竭，于我科行腹膜透析置管术，术后每日行CAPD。 入院查体：体温37.8℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压：170/100mmHg。 腹透液常规检查：WBC 960/mm3 ，中性粒细胞比例90%。 入院诊断：1.腹膜透析相关性腹膜炎 2.原发性肾小球疾病 慢性肾功能衰竭（CKD5期） 腹膜透析 3.高血压3级 初始用药方案：普通药物 静滴，10ug/日 前列地尔注射液 改善微循环 静滴，10ml/日 丹参川芎嗪注射液 入透析液，2wu 尿激酶 抗纤 口服，0.3片，3/日（磨碎随餐） 碳酸钙D3片 调节钙磷平衡 口服，150mg/日 多糖铁复合物胶囊 皮下注射，6000iu，2/周 重组人促红素注射液 纠正贫血 口服，4片，3/日 复方α-酮酸片 营养治疗 用法用量 药品名称 用药目的 肾衰竭时自身肾脏不能产生足够的EPO。EPO只能采用注射方式给药。铁剂帮助身体合成红细胞。 铁剂和钙剂可互相络合而不能发挥药效，不要在服用钙剂的同时服用铁剂，也不要在用药的同时饮用茶水，这样会降低药效。宜在两餐中间服用铁剂。 初始用药方案：抗高血压药 口服，1mg, 3/日 哌唑嗪片 口服，40mg, 2/日 替米沙坦胶囊 口服，10mg, 2/日 阿罗洛尔片 口服，8mg, 2/日 贝尼地平片 调节血压 用法用量 药品名称 用药目的 CRF抗高血压药物：首选ACEI和ARB。 透析患者抗高血压药物：首选CCB，可联合ARB类，也可加用β和α受体阻滞剂。 血清肌酐 [CREA]737.0umol/L 监测血钾、血肌酐、肾功 初始用药方案：抗菌药物 哌拉西林钠他唑巴坦钠，静滴，2.25 g/次，2/日 头孢唑林钠粉针，入腹透液，0.25 g/次，4/日 用药途径： （1）首选腹腔局部使用抗生素。根据原透析方案，将一定剂量抗生素注入每袋腹透液中，灌入腹腔。 （2）如患者同时合并发热等全身症状，在腹腔使用的同时可通过静脉途径使用抗生素。 （3）对于腹痛剧烈、腹水严重浑浊的患者,可用腹透液先冲洗1-2袋。 初始用药方案：抗菌药物 哌拉西林钠他唑巴坦钠，静滴，2.25g/次， 2/日 头孢唑林钠粉针，入腹透液，0.25g/次，4/日 用药方案： 经验性治疗必须覆盖革兰阳性菌和阴性菌。 （1）静脉用药：阳性菌可选用万古霉素或1代头孢；阴性菌可选用3代头孢或氨基糖苷类抗菌药物。 （2）腹腔内用药：可选用万古霉素、头孢菌素、氨基糖苷类或氨苄西林。 （3）使用氨基糖苷类抗生素需注意监测残肾功能和前庭功能，避免重复和长疗程使用。 病情进展及用药调整：抗菌药物 停用头孢哌酮舒巴坦钠 升级为头孢吡肟粉针 0.5g、入腹透液(首剂加量) 头孢吡肟0.125g，5/日 停用头孢唑林钠粉针 改用万古霉素粉针 入腹透液，1000mg，1/3日 加用头孢哌酮舒巴坦钠 入腹透液，1.5g，1/日 d 5 05.12 d 7 05.14 d 6 05.13 腹透液细菌培养示：生长乌尔新不动杆菌，为泛耐药菌； 腹透液真菌培养示：未生长真菌 患者入院后间断出现腹痛、腹透液浑浊，且腹膜液常规检查显示体液李凡他氏试验结果由阴性→弱阳性→阳性，提示感染加重 用药分析：各代头孢的抗菌谱 头孢吡肟 头孢匹罗 ++++ ++ 四代 头孢哌酮 头孢曲松 +++ + 三代 头孢呋辛 头孢替安 ++ ++ 二代 头孢唑林 头孢拉定 + +++ 一代 代表药物 抗革兰阴性菌 抗革兰阳性菌 用药分析：注射用一代头孢比较 无钠便于序贯给药 低 低 高 较耐 + +-++ 头孢拉定 单用低 高 高 较耐 +++ +++ 头孢唑林 对肠球菌作用较强 低 中 高 较耐 ++ ++ 头孢硫脒 体内代谢后活力降 单用低 中 中 中 ++ ++ 头孢噻吩 其他 肾毒性 蛋白结合率 血药浓度 耐酶 抗阴性菌 抗阳性菌 品种 用药分析：注射用三代头孢比较 可用于免疫缺陷者的感染 肾 稳定 ++++ +++