炎症性肠病共识意.ppt

炎症性肠病共识意见( 2012 年)诊断与治疗新观点 郑州大学一附院消化科 陈香宇 炎症性肠病( inflammatory bowel disease，IBD)，包括溃疡性结肠炎( ulcerative colitis，UC) 和克罗恩病( Crohn’s disease，CD) 在我国， IBD 的发病率逐年升高，已成为我国常见的消化系统疾病。近年来国内外对该病的研究进展很快，2012年对我国2007 年制定的共识意见作修订 新修订的共识意见更能反映新进展，内容更全面、深入，更具临床实践的指导价值。兹就新共识对2007 年共识诊断和治疗的新观点简介如下 UC 的诊断和治疗 一、疾病评估方面 临床类型中，废弃了暴发型，因该型概念不统一而易造成认识上的混乱，可将其归在重度UC 中 病变范围推荐采用蒙特利尔分类，即分为直肠型( E1) 、左半结肠型( E2) 和广泛结肠型( E3) ，这一分型法特别有助癌变危险度的估计［1］ 疾病活动性的严重程度仍沿用改良的Truelove 和Witts 严重程度分类标准，并指出改良Mayo 评分因为有量化标准，更多用于科学研究和疗效评估 二、鉴别诊断上 特别指出应注意UC 合并难辨梭状芽孢杆菌或巨细胞病毒感染，近年国内外研究发现此种情况并不少见，会导致病情加重，影响预后［2, 3］ 三、疗效标准方面 强调结合临床症状和内镜检查作为疗效判断标准，并对各项疗效评定给出了明确标准 (1)缓解：临床症状消失，结肠镜复查见黏膜大致正常或无活动性炎症。(2)有效：临床症状基本消失，结肠镜复查见黏膜轻度炎症。(3)无效：临床症状、结肠镜复查均无改善 四、药物治疗方面 对病变局限在直肠或直肠乙状结肠者，强调局部用药( 病变局限在直肠用栓剂、局限在直肠乙状结肠用灌肠剂) ，口服与局部联合用药疗效更佳［4］ 增加了硫嘌呤类药物和英夫利西在激素依赖型UC 治疗中的应用指征和价值［5］ 硫嘌呤类药物：包括硫唑嘌呤(AZA)和6-巯基嘌呤(6-MP)，适用于激素无效或依赖患者。 英夫利西(IFX)：当激素及上述免疫抑制剂治疗无效、激素依赖、不能耐受上述药物治疗时，可考虑IFX治疗 五、对急性重度活动性UC 的处理提出了明确的程序和详细说明［6］：住院积极治疗。静脉用糖皮质激素为首选治疗。在静脉用足量糖皮质激素治疗约5 d 仍然无效，应转换治疗方案。 转换治疗方案 一是转换药物的所谓“拯救”治疗，依然无效者才手术治疗，环孢素是“拯救”治疗的主要药物 二是立即手术治疗。转换治疗方案的选择取决于病情、内外科沟通和医患沟通 CD 的诊断和治疗 一、诊断标准 指出CD 缺乏诊断的金标准，诊断需要结合临床表现、内镜、影像学和组织病理学检查进行综合分析并随访观察 提出了CD 的诊断要点，包括临床疑诊、临床拟诊、临床诊断、病理确诊和临床确诊的要点 在排除其他疾病的基础上，可按下列要点诊断：(1)具备典型临床表现者可临床疑诊，安排进一步检查；(2)同时具备结肠镜或小肠镜(病变局限在小肠者)特征以及影像学(CTE或MRE)特征者，可临床拟诊；(3)如再加上活检提示CD的特征性改变，且能排除肠结核，可作出临床诊断 (4)如有手术切除标本(包括切除肠段及病变附近淋巴结)，可根据标准作出病理确诊；(5)对无病理确诊的初诊病例，随访6～12个月以上，根据对治疗的反应及病情变化，符合CD自然病程者，可作出临床确诊 需排除的疾病： 肠结核、肠道白塞(Behcet)病系统表现不典型、感染性肠炎(耶尔森菌、空肠弯曲菌等感染)、缺血性结肠炎、放射性肠炎、嗜酸粒细胞性肠炎、以肠道病变为突出表现的风湿性疾病(如系统性红斑狼疮)、肠道恶性淋巴瘤等 二、强调小肠、胃镜检查在CD 诊断的重要性 无论结肠镜检查结果如何( 确诊CD 或疑诊CD) ，均需选择有关检查，明确小肠和上消化道的累及情况，以便为诊断提供更多证据以及进行疾病评估 CT 或磁共振肠道显像( CT /MR enterography, CTE /MRE) 是评估小肠炎性病变的标准影像学检查［7］ 三、疾病评估 推荐按蒙特利尔CD 表型分类法进行临床分型，即包括确诊年龄、病变部位和疾病行为 沿用克罗恩病活动指数( CDAI) 评估疾病活动性的严重程度，并强调内镜下病变的严重程度以及炎症标志物如血清C 反应蛋白水平也是疾病活动性评估的重要参考指标［9］ 四、鉴别诊断 指出与CD 鉴别最困难的疾病是肠结核，肠道白塞( Behcet) 病临床表现不典型者，鉴别亦相当困难 共识中以附件形式列出了回结肠型