综合科室护理查房---三人终.pptVIP

多发伤救治病例讨论 讨论内容 基本资料 患者刘渊 男 50岁 已婚 主诉：急性上腹部疼痛2小时余。2小时前用力后突然出现上腹部疼痛，向腰背部放射，为持续撕裂样疼痛，伴全身大汗淋漓，乏力，无胸闷胸痛，外院治疗无好转，呼120送入我院，以腹痛待查收住院。 既往史:高血压冠心病史5年,慢性胃炎病史10余年 过敏史：无 吸烟史：二十余年，约20支/天 饮酒史：二十余年，约2—3两/天 护理评估 T36.0℃ P80 次/分 R30 次/分 BP190/113mmHg ﹝右上肢150/50mmHg﹞神志清楚，痛苦面容，被迫体位，皮肤粘膜未见黄染；胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；腹软，剑突下及腰背部压痛明显，无反跳痛，双肾区叩击痛阳性；肠鸣音4次/分 辅助检查 1. 心电图示Ⅰ导联及avl导联可见病理性Q波，ST段不稳定抬高。 2. 2009年7月26日心脏彩超示主动脉夹层（Debakey Ⅲ），二尖瓣返流及左心室舒张功能减退。 3.血常规提示白细胞，中性粒细胞均升高 相关检查 4.7月27日胸腹部CT确诊为胸主动脉及腹主动脉夹层合并肠系膜上动脉栓塞及小肠梗阻。 5.复查血常规白细胞，中性粒细胞偏高，血生化示肌酸肌酶617u/l，乳酸激酶同工酶371u/l，乳酸脱氢酶281u/l，凝血功能示凝血酶原时间9，9秒，凝血酶原时间比值0，92秒，标准化凝血酶原时间29秒，D-二聚体2，71ug/ml 诊 断 （1）主动脉夹层 （2）急性心肌梗死 （3）高血压3级 （4）急性胃肠炎 治疗方案 采取内科保守治疗： 绝对卧床 抗感染（氧氟沙星，甲硝唑） 控制血压及心室率（硝普钠，地尔硫卓 倍他乐克，洛丁新，氨氯地平） 止痛（度冷丁，吗啡）镇静（安定） 抑酸护胃（奥美拉唑，法莫替丁） 补液支持对症治疗 介入手术 。 介入手术 术后患者绝对卧床，术肢制动，伤口压迫止血12小时，观察足背动脉搏动及腹痛情况。 7月31日再行主动脉造影术，主动脉夹层封堵成功。 肠系膜上动脉有侧支循环建立。 增补治疗方案 继续控制血压及心率 术肢制动,伤口压迫止血24小时 抗感染 改善循环，抗凝 静脉高营养（卡文+高糖） 停用镇静药 病情进展 8月2日患者突然出现血便(暗红色转为鲜红色)不止，30分钟出血达1000ml。考虑肠道供血循环不稳定，肠缺血坏死所致. 同日夜间患者高热(痰涂片示霉菌感染). 8月5日便血停止患者又出现剧烈持续性腹痛，并排出30cm肠管样物送病检(3日后病检结果考虑肠壁组织,伪膜性肠炎.)同时腹部CT诊断为缺血性肠坏死. 调整治疗方案 病情进展 8月25日复查全腹部CT，主动脉夹层（DeBakeyⅢ型）术后改变；肠系膜上动脉夹层栓塞并小肠缺血改变；双下肺感染性病变。无发热，拔除留置胃管，患者经口进食。 复查肾功能Cr201.6umol/L↑，HGB92g/L↓，WBC6.67g/L，PLT150g/L，次日复查HGB85g/L↓，Cr174.9umol/L↑考虑肠道隐形出血，继续改善肠道血液循环，白蛋白支持治疗。 病情进展 8月28日患者腹泻腹痛较前缓解，出现肝肾功能改变，给与护肝护肾治疗，加用大量调节肠道菌群药物。 转 归 9月26日患者无腹痛，大便正常，生命体征稳定，康复出院，院外继续服药，定期复查。 主动脉夹层(Aortic Dissecction AD) 概 述 主动脉夹层 (Aortic Dissecction AD) 系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内 ,导致血管壁分层 发病机制 本病主要表现为主动脉中层的退行性变 , 任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使主动脉易患夹层分离。 主要易患因素 高血压，主动脉粥样硬化：约占 70%～ 9 0% 主动脉中层病变：Marfan综合征 内膜撕裂：如主动脉狭窄等。 妊娠，主动脉炎，创伤等 病理分型 对受累主动脉的部位及范围进行定义 DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型 Stanford法Ａ和Ｂ型 解剖分类法 DeBakey分 型 Ⅰ型夹层起自升主动脉 ,累及主动脉弓或以远 Ⅱ型夹层仅累及升主动脉 Ⅲ型夹层起自降主动脉 ,并向远端扩展 ,罕有逆行累及主动脉弓 解剖示意图 临床表现 特点： 一. 疼痛 二. 高血压 三. 夹层破裂或压迫症状 一.疼痛 性质：74%～90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕