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滨州市基本医疗保险意外伤害申请表.doc
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滨州市基本医疗保险意外伤害申请表
参保单位：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
家庭地址：
单位地址：
受伤时间： 年 月 日 时
受伤地点：
首次就
诊时间：
首诊医
疗机构：
现治疗
医院：
门诊号：
住院号：
意外伤害发生的具体原因、救助与就诊经过：
有无责任方（人）：有 （ ） 无（ ）
是否工伤： 是（ ） 否（ ）
交通事故：是（ ） 否（ ）
摩托车（ ）电动车（ ）
自行车（ ）共享单车（ ）
其它（ ）
交警部门是否处理：是（ ） 否（ ）
是否报警：110（ ）、120（ ）、否（ ）
报警人： 电话：
书写人签字：
与伤者关系： 联系电话：
年 月 日
本人确认上述情况属实，如有误告，愿承担一切责任。
签字（或按手印）： 年 月 日
外伤专科记录： 诊断：
外伤原因是否属实： 首诊医师签字：
医疗机构医保办审核意见：
主任签字：
医保办盖章
年 月 日
社保经办机构审核意见：
签字：
单位盖章
年 月 日
注：昏迷者及无民事行为的人可由法定代理人确认，并注明关系。本表一式叁份，医院留档与复审用。办理审核时务必携带急诊病历及相关材料（公安等部门认定材料）。受伤地点需注明何种场所。
调查结论（社保经办机构填写留存）：
调查员1： 调查员2：
科室负责人：
日期：
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