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护理病程记录（动态记录） 姓名 廖鹤林 病区 十一 床号 46床 住院号 206474 诊断：右足第二趾近节趾骨占位 日期 时间 护理记录 签名 2015-07-09 09:06 患者，男，72岁，因“发现右足趾肿胀疼痛两月余”由门诊拟“右足第二趾近节趾骨占位、右足第二趾近节趾骨占位”收治入院，步入病房。刻下：患者诉右足趾肿胀疼痛，（长海痛尺）疼痛评分3分，病程中患者一般情况可，无低热、盗汗，无心悸、气促，无胸痛、胸闷，无腹胀、腹痛，无近期体重明显减轻。患者饮食睡眠好，大小便正常。舌暗红，苔薄白，脉弦，证属痰瘀互阻。既往有高血压病病史。患者入院后协助其卧床休息，做好安全教育，交代家属留陪一人。已向患者及家属介绍病区环境及相关规章制度。遵医嘱给予患者低盐低脂饮食，指导其饮食宜清淡易消化，忌肥甘厚腻之品。 肖芸 07-10 09:00 P1：恐惧、焦虑 与次日手术，担忧疾病的预后有关。 肖芸 I1：（1）评估患者紧张焦虑的程度。 （2）给予患者术前指导，嘱其勿紧张。 （3）多巡视，多与患者交流，给予安慰和必要的病情解释，并进行相关健康宣教。 （4）介绍治疗成功的病例，解除患者的紧张情绪，减少顾虑及担忧，以增强其战胜疾病的信心。 肖芸 07-11 11:51 P2：疼痛 与术后切口有关。 肖芸 I2：（1）观察疼痛的性质、程度，采取有效的方法缓解疼痛。 （2）分散患者注意力，避免精神刺激，保持良好的精神状态，提高对疼痛的耐受力。 （3）必要时遵医嘱给予止痛药物，注意观察其疗效和不良反应。 （4）疼痛较剧时给予耳穴埋籽。 肖芸 11:51 P3：皮肤完整性受损 与手术创伤有关。 肖芸 I3：（1）注意观察切口敷料渗血、渗液等情况。 （2）注意观察患肢末梢血运情况及感觉功能是否良好，异常时及时报告医生。 （3）保持患肢处于功能位。 （4）保持切口周围皮肤的清洁、干燥。 （5）饮食宜清淡而富有营养，忌辛辣刺激之品。 肖芸 11:51 P4：排尿模式改变 与术后留置尿管有关。 肖芸 I4：（1）告知患者留置尿管的目的及相关注意事项。 （2）妥善固定，防止意外脱出。 （3）保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、堵塞。 （4）注意观察引流液的量及颜色，保持尿道口清洁，防止逆行感染。 (5) 鼓励患者多饮水，常更换卧位，每周查尿常规1次。 (6) 训练膀胱功能。可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的恢复。 肖芸 17:50 P5：生活自理能力下降 与术后肢体活动功能受限有关。 肖芸 I5：（1）交代家属留陪人，做好安全陪护工作。 （2）床边呼叫器放于病人床头，方便其使用。 （3）常用物品置于床旁易取到的地方。 （4）及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。 （5）协助洗漱、更衣、床上擦浴等。 （6）协助患者使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动。 （7）及时鼓励患者逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。 肖芸 22:00 P6：夜寐欠安 与术后切口疼痛有关。 肖芸 I6：（1）疼痛剧烈时，遵医嘱给予患者止痛药物。 （2）保持病室环境清静，空气新鲜，床铺硬软适宜，以提高睡眠质量。 （3）指导患者聆听平淡而有节律的音响，或音乐催眠音带，以促进睡眠。 （4）指导患者睡前饮一杯加糖的热牛奶或温水泡脚，有利于睡眠。 （5）调整合适的睡眠姿势。 （6）指导患者每日按摩双侧太阳穴、百汇穴数次，有助于睡眠。 肖芸 07-12 11:40 P7：有尿路感染的危险 与留置尿管、尿道口反复出血有关。 肖芸 I7：（1）遵医嘱给予患者膀胱冲洗一日两次。 （2）保持尿道口清洁，遵医嘱给予患者会阴护理一日两次。 （3）指导患者多饮水，合理膳食。 （4）指导患者注意个人卫生。 肖芸 07-13 07:00 O2：患者诉切口疼痛不显。 肖芸 08:00 O6：患者诉切口疼痛不显，夜寐尚安。 肖芸 07-14 15:30 O1：患者病情稳定，恐惧、焦虑情绪较前减轻。 肖芸 07-17 21:30 O4：患者诉导尿管脱落，未见出血，小便自解。 肖芸 07-18 16:00 O7：患者尿路未发生感染。 肖芸 07-20 10:00 O5：患者生活基本能自理。 肖芸 07-21 09:46 O3：患者手术创面基本愈合，遵医嘱予出院指导。 肖芸