1例慢性肾功能不全患者药学监护教学课件.ppt

LOGO LOGO 1例慢性肾功能不全、尿毒症期患者药学监护 治 疗 小 结 Contents 病 情 简 介 病 例 分 析 病 情 简 介 基本信息：田某，男，24岁，未婚 主诉：发现血肌酐异常6月，恶心2月，鼻衄10天。 现病史：患者2012年10月单位体检时发现血肌酐361umol/L，尿常规：尿蛋白2+，红细胞2+。血红蛋白129g/L，未予系统诊治。1个月前患者双下肢出现散在出血点，口服中药后症状缓解。10天前出现鼻衄，未诊治。2013年3月8日因再次出现鼻衄就诊于我院，给予局部压迫止血处置，化验血肌酐1842umol/L，腹部B超示：双肾实质回声增强，诊断“肾功能不全”，患者入院后精神状态可，咳嗽、咳痰，尿量1200ml/24h。 查体：37.5℃，脉搏：80 次/分，呼吸：20次/分，血压：149/72mmHg。 辅助检查：血红蛋白51g/L；血小板49×109/L；中性粒细胞77.4%；白细胞5.0×109/L；血清磷3.20mmol/L；尿素52.51mmol/L；肌酐1972.0umol/L；血清钙1.65mmol/L。 诊断：1.慢性肾功能不全、尿毒症期；2.心功能不全、心功能2级；3.肾性贫血；4.肾性高血压；5.血小板减少症；6.上呼吸道感染 2004 2005 2007 50 70 120 病 情 简 介 初始治疗药物方案 用药目的 药物名称 用法用量 纠正贫血 叶酸片 维生素B12片 重组人促红素注射液 10mg 口服 3/日 50ug 口服 3/日 1WIU 皮下注射 1/周 升血小板 重组人白介素-11粉针 3mg 皮下注射 1/日 控制血压 美托洛尔片 苯磺酸氨氯地平分散片 25mg 口服 2/日 5mg 口服 1/日 纠正酸中毒 碳酸氢钠片 1g 口服 3/日 保护胃黏膜 泮托拉唑钠粉针 40mg 静脉输液 2/日 改善钙磷代谢 碳酸钙D3 600mg 口服 1/日 病 例 分 析 关注点1：纠正贫血、血小板减少症 患者入院后第二天血常规化验回报： 血红蛋白51g/L（120-160g/L) 血小板49×109/L[(100-300)×109/L] 肾性贫血的原因及因素： 1.促红细胞生成素（EPO）缺乏 2.毒素抑制骨髓 3.红细胞寿命缩短 4.铁和叶酸的缺乏 5.甲状旁腺功能亢进 监护1：纠正贫血 EPO治疗 给药途径：皮下注射、静脉注射。前者生物利用度较高，所需剂量较小；后者发生纯红细胞性再生障碍性贫血机率较小。从使用方便角度考虑，K/DOQI指南建议选用皮下注射。 给药剂量： 1）治疗期：开始推荐剂量，血液透析患者每周100-150IU/kg，分2-3次皮下注射； 2）维持期：当血红蛋白达到100～110g/L，则进入维持治疗阶段。推荐将剂量调整至治疗剂量的2/3。然后每2～4周检查红细胞压积以调整剂量，避免红细胞生成过速，维持红细胞压积和血红蛋白在适当水平 本患者体重60kg，依据指南每周应给予EPO 9000IU； 治疗方案：3000IU 皮下注射 3/周； 在服药过程中应定期检查红细胞压积（用药初期每星期一次，维持期每两星期一次），注意避免过度的红细胞生成（确认红细胞压积36vol%以下），如发现过度的红细胞生长，应采取暂停用药等适当处理。 监护1：纠正贫血 铁剂治疗 美国国家肾脏基金会（NKF）制定的K/DOQI指南中指出：接受EPO治疗的肾性贫血患者，应依据患者的个体情况补充铁剂。 补充铁剂的指标：转铁蛋白饱和度（TSAT）＜20%或者血清铁蛋白＜100ng/ml。其中TSAT=血清铁/总铁结合力。 本患者血清铁25.55umol/L，总铁结合力36umol/L，根据公式计算得TSAT=71%20%，血清铁蛋白565ng/ml 监护1：纠正贫血 升高血小板 患者入院后血常规化验回报：血小板49×109/L[(100-300)×109/L] 重组人白介素-11 应用基因重组技术生产的一种促血小板生长因子，可直接刺激造血干细胞和巨核祖细胞的增值，诱导巨核细胞的成熟分化，增加体内血小板的生成，从而提高血液血小板计数，而血小板功能无明显改变。 给药剂量：25-50μg/kg，1/日，疗程一般7-14天。 使用本品过程中应定期检查血象 (一般隔日一次)，注意血小板数值的变化。在血小板升至100×109/L时应及时停药。 患者体重60kg ，给药剂量3mg，皮下注射，1/日 用药第四天 监护2：抗感染 关注点2：抗感染治疗 患者入院第2天出现乏力，寒战，发热，体温最高38.2℃,咳嗽、咳痰，双肺听诊呼吸音粗糙。化验血常规：中性粒细胞77.4%；白细胞5.0×109/L，降钙素原2.8ng/ml。考虑急性上呼吸道感染