3_《陕西省建筑施工企业安全生产标准化考评申请表》.docVIP

附件三 受理编号： 受理时间： 陕西省建筑施工企业 安全生产标准化考评申请表 企业名称（章）： 填报日期： 年 月 日 填 表 说 明 一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。 二、受理编号、受理时间由受理申请的考评填写。 三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表及附件，一律使用A4纸打印，不够的可另附承 诺 书 本单位承诺，在申请建筑施工企业安全生产标准化综合考评中所提交的资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。 本单位经自评，安全生产标准化达到以下等级： □优良 □合格 □不合格 法定代表人： 单位盖章： 年 月 日  建筑施工企业安全生产标准化考评申请表 填表日期 年 月 日企业名称 企业地址 邮政编码 工商注册地 营业执照 注 册 号 经济类型 设立时间 联系人 职务 资质类别及等级 资质证书 编 号 安全生产许可证编号 企业法定代表人 职务 职称 企业分管安全生产 副经理 职务 职称 安全生产管理机构 负责人 职务 职称 安全生产管理机构名称 职安全生产管理人数 近三年安全生产 业绩和事故情况 安全生产业绩 安全生产 企业安全标准化自评结论 施工意见 负责人： （公章） 年 月 日 审查人签字： （公章） 年 月 日 建筑施工企业安全生产标准化年周期自评表 企业名称： 评价时间： 年 月 日 评价内容 评价结果 零分项（个） 应得分数（分） 实得分数（分） 权重系数 加权分数 无施工项目 表A-1 安全生产管理 0.3 表A-2 安全技术管理 0.2 表A-3 设备和设施管理 0.2 表A-4 企业市场行为 0.3 汇总分数①=表A-1~A-4加权值 0.6 有施工项目 表A-5 施工现场安全管理 0.4 汇总分数②=汇总分数①×0.6 +A-5×0.4 评价意见： 评价人员 （签名） 评价负责人 （签名） 企业负责人 （签名） 注：企业评价时，依据《施工企业安全生产评价标准》（JGJ/T77-2010）附录A表A-1、表A-2、表A-3、表A-4、表A-5进行评价，将分值汇总于本表， 并将分项评分表附后。 近三年内企业承建项目安全生产标准化考评结果汇总表 企业名称（公章）： 竣工项目清单 序号 工　　程　　名　　称 项目经理 考评主体（站） 考评结果 编号 备注 平均得分 企业自评负责人签字：　　　　　　　　　　　填表人： 　　电话：　　　　　　　　　　　年　　　月　　日 注：在备注中填写项目获得全国建筑标准化工地、省级观摩、市级观摩即可。 4 - 8 - - 5 -