三级综合医院评审标准实施细则2012版(详细附有法令、法规版).docVIP

第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1 二、医院内部管理机制科学规范 2 3 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 4 5 6 四、应急管理 7 8 9 五、临床医学教育 10 六、科研及其成果推广 11 12 13 第二章 医院服务 一、预约诊疗服务 14 二、门诊流程管理 15 三、急诊绿色通道管理 16 17 四、住院、转诊、转科服务流程管理 18 五、基本医疗保障服务管理 19 六、患者的合法权益 20 21 七、投诉管理 22 23 八、就诊环境管理 24 25 第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份 26 27 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 28 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 29 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 30 五、特殊药物的管理，提高用药安全 31 六、临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 32 八、防范与减少患者压疮发生 33 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 34 十、患者参与医疗安全 35 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、质量与安全管理组织 36 37 二、医疗质量管理与持续改进 38 39 40 三、医疗技术管理 41 42 43 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 44 45 五、住院诊疗管理与持续改进 46 47 48 49 50 51 52 六、手术治疗管理与持续改进 53 54 55 56 57 七、麻醉管理与持续改进 58 59 60 61 62 63 八、急诊管理与持续改进 64 65 66 67 68 九、重症医学科管理与持续改进 69 70 71 十、感染性疾病管理与持续改进 72 73 74 75 十一、中医管理与持续改进 76 77 十二、康复治疗管理与持续改进 78 79 80 十三、疼痛治疗管理与持续改进 81 十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 82 83 84 十五、药事和药物使用管理与持续改进 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 十六、临床检验管理与持续改进 97 98 99 100 101 102 103 104 十七、病理管理与持续改进 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 十八、医学影像管理与持续改进 116 117 118 119 十九、输血管理与持续改进 120 121 122 123 124 125 126 127 二十、医院感染管理与持续改进 128 129 130 131 132 133 二十一、介入诊疗管理与持续改进 134 135 136 137 138 二十二、血液净化管理与持续改进 139 140 141 142 143 144 二十三、临床营养管理与持续改进 145 146 147 二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选） 148 149 150 二十五、放射治疗管理与持续改进（可选） 151 152 153 154 二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 本标准用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查 155 156 157 158 159 二十七、病历（案）管理与持续改进 160 161 162 163 164 165 第五章 护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系 166 167 二、护理人力资源管理 168 169 170 三、临床护理质量管理与改进 171 172 173 174 四、护理安全管理 175 176 五、特殊护理单元质量管理与监测 177 178 179 180 181 182 第六章 医院管理 一、依法执业 183 184 二、明确管理职责