20150918急性淋巴细胞白血病.DOCVIP

病例讨论 患儿曾思涵，女，5岁，因“腰酸1月，腰痛伴反复发热20余天，加重1周”于2015.08.13 10:50入院。 现病史：患儿于入院前1月无明显诱因出现腰酸，能自由活动及玩耍，父母未予以重视，未就诊治疗，入院前20余天出现发热，体温最高达39.2℃，发热无明显昼夜规律，无寒战及畏寒，偶有流涕，无咳嗽，无盗汗，曾在当地私人诊所就诊，予口服药散（具体不详）治疗，体温能下降，间隔5-7天后再次发热，予口服退热药后体温下降，但之后患儿发热反复，每次发热持续5-10小时，体温波动于37.7-39.2℃之间，以夜间发热为主，予口服退热药（具体不详）后体温下降，发热期间精神疲倦，腰痛无加剧。入院前7天患儿腰部疼痛加重，不能站立及端坐，只能平躺，遂至潮州市华侨医院就诊，建议转院治疗。入院前3天抱至潮州市解放军第188医院就诊，查血常规示：WBC 5.53×109/L，LY%44.7%，LY#2.47×109/L，GRAN 3.8%，GRAN# 0.21×109/L，RBC 2.62×1012/L，Hb 74g/L，PLT 14×109/L，住院期间体温波动于37.2-39.0℃之间，予物理降温、输液及口服药物（青霉素，余药物不详）治疗2天，但腰痛、发热症状无好转，转至我院，予收住我科治疗。患儿起病以来，无抽搐，无腹泻，无呕吐，无牙龈出血，无鼻衄，胃纳稍差，夜间睡眠差，大便干结，约每2天排1次，小便正常。 既往史：患儿于1月余前（15/07）左脚扭伤，至当地私人诊所治疗，现无疼痛。否认“先天性心脏病”史，无“结核、肝炎、水痘、麻疹”等传染病史。无手术及外伤史，无食物、药物过敏史，无输血史。 个人史：G2P2，足月顺产出生，出生体重3kg，否认出生时窒息抢救史。出生后母乳喂养，6月大开始添加营养米粉，10月开始添加蛋黄、白粥、菜汁、水果汁等辅食。2月能抬头，6月能独坐，12月独走，11月能说话，7月发牙。定期到湘桥区当地卫生院按时行预防接种及儿童检查。家住广东省潮州市湘桥区桥苑（住宅区），生活环境中等，今年过年时，有装修，家中无养猫狗等宠物，居住地无地方病。3岁上幼儿园，现读幼儿园大班。 家族史：父母非近亲结婚，均体健。其母亲今年39岁，文化程度：小学，其父亲今年40岁，文化程度：初二，均在纺织厂工作，家庭收入约4000-5000元/月，现均请假照顾患儿，有1姐姐，12岁，现读小学6年级，体健。否认家族中有传染病、遗传病、精神病者，否认家族中有类似血液系统疾病。 体格检查 T38.4℃，R28次/分，P140次/分，体重15kg，SPO2 98%（空气下）， 神志清楚，精神疲倦，由家属抱着入院，发育正常，营养一般。口唇及甲床苍白，全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及皮下出血点。双侧颈部可触及数枚淋巴结，最大约1cm*0.5cm，无粘连，无压痛，活动度可，周围皮肤无红肿。头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，瞳孔对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。双侧鼻腔通畅，无脓性分泌物，鼻翼无煽动。口唇无发绀，口腔粘膜光滑，咽充血，双扁桃体无肿大。颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸运动对称，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心尖无抬举性搏动，心率140次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，不胀，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝肋下3cm，质韧，无压痛及反跳痛，脾肋下未及，肠鸣音正常，约3次/分。肛门及外生殖器未见畸形。腰椎压痛，脊柱活动受限，只能平躺，无法站立及端坐，四肢正常，活动无受限。神经生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查： 血常规： 日期 WBC×109/L 8~10 NEUT% 0.31~0.40 LY% 0.20 ~ 0.40 RBC×1012/L 4.0~4.5 Hb g/L 120~140 PLT×109/L 100~300 MCV f l 79-104 MCH Pg 25-32 MCHC g/l 280-350 13/08 14:22 6.2 12.1 38.2 2.47 72.0 14 88.9 18.4 329.0 15/08 09:27 4.4 13.7 77.2 2.26 66.0 11 88.7 29.1 328.0 17/08 09:58 7.0 10.7 27.5 2.03 59.0 91 89.6 29.0 323.0 20/08 10:19 2.3 11.8 86.9 4.02 121.0 50 89.7 30.1 336.0 22/08 10:37 1.7 2.1 92.1 4.29 129.0 29 89.2 30.0 337.0 2