临床思维培养系列内科大查房2房颤课件.ppt

甲亢 贫血 发热 嗜铬细胞瘤 低血糖 冠心病 心肌炎—伴随症状 是不是很困 T HR BP R * 回忆一下心律失常 快速心律失常的危害在于心室率 * 回忆一下关于房颤的知识。房颤非常有特色，发病率高，治疗有特点，常考。八版做了重大更新。房颤的临床特点是什么？ * 阵发性房颤 最容易出的混淆答案是病史 * 全心舒张期→房缩期，约占充盈量的25%。 * 左心耳是一个左心房体旁手指样结构。侧位：心前缘与胸壁接触面增大，超过胸骨体1/2，心前间隙变窄，食管左房压迹加深。右心耳连接面宽，不易形成血栓。 * 大便潜血阳性？反复转复不成功？即将手术？高出血风险？房颤治疗 * 华法林 维生素K依赖性 2 7 9 10 阿司匹林 抗血小板 * 华法林 维生素K依赖性 2 7 9 10 阿司匹林 抗血小板 * 5ml * I类 Na通道阻滞剂（普罗帕酮）Ⅱ类 β受体阻滞剂（倍他乐克） Ⅲ类 钾通道阻滞剂（胺碘酮） Ⅳ类 钙通道阻滞剂（维拉帕米） * 电复律 胺碘酮 普罗帕酮 普鲁卡因胺 * 某日 某女性诉心悸入院。 询问病史：76岁，高血压病10年，发作性心悸2个月，2个月前心电图诊断为心房颤动，一般持续5-24小时左右自行转复，4天前心悸再次发作，持续不缓解来院。 下一步怎么办？ 老太太不舒服 诊断思路？ 心悸一定是心脏病吗？ 生命体征 T HR BP R 心律失常 快速型： 早搏 心动过速（房 室 交界） 扑动 颤动（房 室） 预激综合征 缓慢型： 传导阻滞（窦房 房室） 窦性心动过缓 药物 射频消融术 （房颤、预激） 起搏器 临床思维：所有抗心律失常药物均针对快速型心律失常。包括洋地黄。 I类 Na通道阻滞剂（Ib利多卡因、Ic普罗帕酮）Ⅱ类 β受体阻滞剂（倍他乐克） Ⅲ类 钾通道阻滞剂（胺碘酮） Ⅳ类 钙通道阻滞剂（维拉帕米） 临床思维：治疗心律失常的关键在于明确是否存在幕后黑手（原发病）。 心电图 24h动态心电图（Holter） 电解质（血钾、血镁）感染？情绪异常？药物？ 血常规 凝血功能 肝肾功能 快速血糖 超声心动图、甲功、24h动态血压监测、冠脉CTA或冠脉造影 病因 明确疾病存在 诱因 诊断思路？ 查体：血压125/75mmHg，心率88bpm，脉率78bpm。律绝对不齐，第一心音强弱不等，双肺未及明显干湿啰音。 P波消失，代之以快速细小的颤动波（f波），RR间期绝对不匀齐。 ECG 房颤的分类 重点 名称 临床特点 首诊房颤 首次发作或首次发现 阵发性房颤 持续时间≤1周（常≤48h），能自行终止 持续性房颤 持续时间＞1周，非自限性 长期持续性房颤 持续时间≥1年，患者有转复愿望 永久持续性房颤 **** 持续时间≥1年，不能终止或终止后又复发，无转复愿望 老太太不舒服 A.急性心房颤动 B.阵发性心房颤动 C.持续性心房颤动 D.永久性心房颤动 B2010.141 女性，45岁，患风湿性心脏病二尖瓣狭窄20年。近1个月来多次突发心悸，心电图证实为心房颤动，持续几分钟至几小时不等，可自行恢复。应诊断为 B B2010.142 男性，47岁，心悸3年。动态心电图检查示：快心室率心房颤动。曾服用胺碘酮转复为窦性心律并维持。1个月前心房颤动再发，改用电复律成功。应诊断为 C 房颤 的 危害 室率快出现心悸等不适或诱发心绞痛或心力衰竭 容易形成血栓栓塞 房颤本身减少心排血量达25%或更多 左心耳是房颤血栓的重要来源 房颤治疗十字方针 节律控制（转复窦性心律） 室率控制 +抗凝？ 药物复律 （普罗帕酮：负性肌力 胺碘酮） 电复律 射频消融术 二者预后并无明显差别， 临床应根据综合情况做出选择。 怎么选？ 对因 对症 房颤病人抗凝指证 对症即室率控制是否长期抗凝：是否存在瓣膜病 若存在，则抗凝；不存在，CHADS2评分。 对因即复律前后是否抗凝：时间是否超过24h 没超过，不抗凝；超过，抗凝。 缩写 分值 C（Cardiac Failure） 心衰 1 H（Hypertension） 高血压 1 A（Age） 年龄≥75岁 1 D（Diabetes） 糖尿病 1 S2（Stroke） 卒中/血栓栓塞 2 ≥2分 口服华法林抗凝 1分 华法林或阿司匹林 0分 不抗凝 CHADS2评分 重点 对于非瓣膜病房颤患者 抗凝指征 还记得华法林抗凝机理吗？ 复律前：3周华法林抗凝，复律后：4周华法林抗凝（前三后四） 或食道超声心动图（TEE）排除心房血栓后复律，复律后4周华法林抗凝 血栓和出血是永恒的矛盾！ 增加药量INR （=出血）2-3之间减少药量 房颤持续超过24h，