同种异体肢体移植临床报告有图例课件.ppt

总之，异体肢体（手）移植是一项新的技术，临床应用不多，许多问题还须进一步探究和积累经验。但其前途显然是光明的，是大有希望的。 术后14~17天拆除缝线，切口一愈合。本组例1术后5个月时指腹的痛觉触觉恢复，手掌部两点分辨觉为5~6cm，现两点分辨觉为2.5cm。术后3~4个月时，双手可持物喝水，用遥控器看电视，打电话，5月时双臂旋前、旋后及伸腕屈腕功能基本正常。现患者日常生活基本可以自理，洗脸、刷牙、拿勺进餐、持物、洗衣服、系扣、穿衣、叠被褥、系鞋带、写字等，可提重物40余斤。 例2，术后3月温痛觉恢复到前臂的中段，4个月时腕关节的伸、屈功能开始恢复，8月时手部的温痛觉触觉开始恢复。同时手指的伸、屈功能开始恢复，现患者手掌两点分辨觉为3cm、腕部屈、伸肌力基本达到正常（4级强）。 旋前、旋后功能大部恢复。手指的屈、伸功能部分恢复，拇外展有轻微的动作，移植的单臂可以穿衣、拿棋子下棋，用手帕擦脸，用手握黄瓜进餐，手部的功能仍在继续恢复。 例3，术后3月，温痛觉和触觉，右侧恢复到手掌部、左侧恢复到腕部，伸腕、屈腕功能大部分恢复，手指的伸、屈功能部分恢复，左手功能优于右手。 讨 论 一、同种异体肢体移植的适应症 自体肢体，手指的再植较器官移植开展的即早也普遍，而异体肢体移植，迟迟未能开展的主要原因，是因为异体肢体移植不同于器官移植，某些器官移植是为了挽救生命和延长生命，肢体移植是为了恢复缺失肢体的功能。昂贵的医疗费用、终身服用免疫抑制剂的副作用（感染、肿瘤、骨质疏松、内分泌紊乱，机体抵抗力下降等）以及伦理道德等问题，妨碍了异体肢体移植的开展。 由于免疫抑制剂的研究和发展，以及显微外科技术和器官移植的开展，于1997年11月19~20日在美国召开的第一届国际复合组织异体肢体移植大会上经过激烈的讨论后，认为：目前施行异体肢体移植的时机已经成熟。 自1998年9月法国完成首例异体手移植以来，据2002年9月在意大利召开的第四届异体手移植大会上的统计资料表明，目前世界上已完成了19个异体手移植，功能恢复均较满意，认为该项工作很有必要继续开展，对患者的心理、精神、生活、工作、家庭、社会都是有益的，而目前所完成的异体肢体移植，尚未发现免疫抑制剂的严重副作用。 适应症的选择，主要是依据肢体缺失的平面，移植后肢体的功能恢复情况，而功能的恢复取决于神经缺失的长度和再生速度。动物实验和临床实践证明：免疫抑制剂尤其是FK506，促进神经生长的速度可增加2~3倍。目前公认的最佳适应征是前臂以远的1/4缺失，尤其是双手者。 拇指缺失者虽有报导，但多数学者仍持反对意见，小腿缺失者一般认为不是适应症，因为良好的假肢较异体肢体移植具有优势。本组例2为肘关节平面缺失，例3为前臂近1/3缺失；经术后18个月和3个月的观察手部功能均有较好的恢复，说明该平面以下肢体移植是可以选择的。 二、异体肢体移植的组织配型 异体肢体移植和器官移植的组织配型至关重要，除要求ABO血型和Rh血型相符外，群体反应蛋白（PRA）和淋巴细胞毒性交叉试验及人体白细胞抗原（HLA）等，目前虽无统一的标准，但也要达到一定的要求。供体和受体组织配型好，移植后发生排斥反应的程度轻或不出现。 美国的1例HLA6个抗原完全错配，手术后2/d和30d皮肤活检发现有轻度的血管周围炎性细胞浸润，术后6周腕周围出现斑丘疹，活检提示有中等程度急性排斥反应，经两周多的治疗，斑丘疹消失。 国内南方医院报告的2例，HLA为半相合，哈医大报告的1例有3个位点相符，1个位点缺失。本组例2有3个位点相符，供体和受体各有1个位点缺失，例3有2个位点相符，一个位点缺失，术后均未发生排斥反应现象，说明HLA的配型是至关重要的。 PRA可以判断受体被HLA体液致敏程度，预测移植术后，发生超急性和加速排斥反应的机率。淋巴细胞毒性交叉试验，死亡的淋巴细胞数愈少，组织相容性愈高，一般要求死亡细胞数要少于15%，若高于15%，移植后可能发生超急性排斥反应。 三、免疫抑制剂的联合应用 新型高效免疫抑制剂的联合应用，是保证移植肢体成活的关键。 本组3例术中和术后一周内，应用了大剂量的AGT和甲基强的松，抗超急性排斥反应和加速排斥反应。两周内服用了较大剂量的FK506、骁悉和强的松，3例均出现了血糖升高，经用胰岛素治疗，血糖降至正常。随着免疫制剂药用药量的减少，血糖未再升高。 本组FK506例1现剂量为3mg/d，例2为2mg，Bid.po，例3现为10mg/d。异体肢体移植，具体使用药物的种类和剂量及维持剂量应视患者个体情况而定，目前尚无统一标准。 本组例2患者，术后14个月时，自行将FK506减量为3mg/d，即早2mg，晚1mg，约两周左右，来院复查时发现：移植的整个前臂呈弥漫样肿胀，皮色略显灰喑色，皮下组织