111110–9沈阳军区总医院麻醉科15二-辽宁医学会麻醉学分会.PPT

沈阳军区总医院麻醉科 * 丙泊酚或七氟烷麻醉的病人160例，分为8组 1.5MAC的七氟烷或8~10 mg ·kg-1 · h-1的丙泊酚 0.6mg/kg的罗库溴铵 当TOF计数为1，2，3或4时应用0.07mg/kg新斯的明拮抗，记录TOF恢复到0.9的时间 沈阳军区总医院麻醉科 * 沈阳军区总医院麻醉科 * 事实上,七氟烷组在TOF计数为4时使用新斯的明也只有55%的患者在10分钟内TOF恢复到0.9或以上 沈阳军区总医院麻醉科 * 目前证据表明常规应用的临床检查（抬头、握手等）不能排除残余肌松的存在 临床医生依靠视觉和触觉不能发现TOF 0.6~1.0的衰减变化 定性监测对术后残余肌松的作用尚存争议，但定量的肌松监测可监测到残余肌松微小变化 和长效肌松药相比，中时效肌松药能降低，但不能消除术后残余肌松 Anesth Analg，2010;111:129–40 沈阳军区总医院麻醉科 * 1、避免残余肌松的一般原则 肌松药剂量个体化：根据外科需要、病人因素和并存疾病的状态决定 避免应用长效肌松药物，选择适宜的中效肌松药 临床的肌肉功能试验（抬头、伸下颌、握力、潮气量等）不是神经肌肉功能恢复的可靠预测因子。 理想目标，对于所有接受神经肌肉阻滞的病人都应行定量的神经肌肉功能监测 沈阳军区总医院麻醉科 * 2、临床实践的监测原则 应使用客观定量的神经肌肉功能监测 评估神经肌肉反应应考虑到监测肌群的不同，外周肌肉（拇收肌）和中枢肌肉（眼轮匝肌）的肌松起效和恢复时程有明显区别 应用抗胆碱酯酶药物拮抗神经肌肉阻滞前需要足够的自然恢复（TOF计数4），但不适用于sugammadex的拮抗。 拔管的时机应在定量监测试验的指导下进行，如TOF＞0.9或DBS＞0.9 沈阳军区总医院麻醉科 * 3、抗胆碱酯酶药拮抗的原则 当麻醉技术不增强肌松作用时（如TIVA），给予抗胆碱酯酶药前TOF最小计数为2 当麻醉技术增强肌松作用时（如吸入麻醉），给予抗胆碱酯酶药前TOF计数应为4 如果定量监测肌松恢复TOF＞0.9，不再应用抗胆碱酯酶药，给完全恢复的患者抗胆碱酯酶药拮抗可降低上呼吸道肌肉活力和潮气量。 沈阳军区总医院麻醉科 * 4、临床实践中肌松拮抗的考量 A、如没有神经肌肉监测 评估肌松残余的临床试验是不可靠的，应该在肌肉活力自然恢复时常规给与药物拮抗 B、客观定量神经肌肉功能监测（如AMG, KMG, EMG） 如果TOF计数为1或0 延迟拮抗 如果TOF计数为2~3 常规药物拮抗 如果TOF＜0.4 常规药物拮抗 如果TOF=0.4~0.9 常规药物拮抗，减小新斯的明剂量 20ug/kg 如果TOF＞0.9 不推荐药物拮抗 2893例全麻患者，是否使用新斯的明分为两组 手术、麻醉方式、阿片药剂量、术后处理无差异 进入PACU时TOF值无差异 主要结果：进入PACU时脉搏血氧饱和度/吸入氧浓度（SpO2/FiO2值） 次要结果：肺不张发生率和住院时间 沈阳军区总医院麻醉科 * 拮抗组与非拮抗组比较SpO2/FiO2值无显著差别 术后肺不张发生率显著增加（8.8%：4.5%） 沈阳军区总医院麻醉科 * 高剂量拮抗组（>60)在PACU停留时间明显延长（176min：157min），术后住院时间也明显延长（2.9d:2.8d） 沈阳军区总医院麻醉科 * 无依据使用新斯的明拮抗（无TOF或TOF为0）患者492例，其成为肺水肿和再插管的独立预测风险因素（OR=1.91,3.68，P=0.005,0.035） 沈阳军区总医院麻醉科 * 使用新斯的明拮抗并不能改善机体的氧合 反而增加肺不张发生的风险 使用大剂量新斯的明拮抗或无依据使用新斯的明拮抗可增加患者术后呼吸并发症的发生 沈阳军区总医院麻醉科 * 沈阳军区总医院麻醉科 * 小 结 残余肌松现状堪忧，危及临床安全和患者预后——ERAS核心 判断残余肌松的临床指征并不可靠——提高警惕 重视和推广客观定量肌松监测——闭环基础 合理的肌松拮抗，时间更重要——个人理解 基于循证医学的肌松管理可改善患者预后——期待指南 新的肌松药、拮抗药及新的肌松管理策略——美好明天 * 沈阳军区总医院麻醉科 * * 不当之处请批评指正，谢谢！ We wish it is not only a dream Our work to heal the bodyDo less harm to the body 外科医生：松、松、松 麻醉医生：安全、质量、舒适 患者：被动接受 2636例完整问卷 24.3%欧洲麻醉医生并不在手术中常规进行定性的肌